小儿急性呼吸衰竭 （儿童急性呼吸衰竭） 疾病

典型症状

三凹征 鼻翼扇动 呼吸困难 发绀 烦躁不安 头痛 意识障碍 嗜睡 肝功能受损 心率增快

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科 其他科室 急诊科 重症监护室

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持治疗

常见问诊内容

二氧化碳结合力 血氧饱和度 氧分压 心电图 标准碳酸氢盐(SB) 血红蛋白 血液酸碱度（pH） 动脉血气分析 血液电解质检查 血液生化六项检查 血常规

重点检查项目

1.酸碱度 pH是一项酸碱度指标，正常为7.35～7.45，平均值为7.40，静脉血pH较动脉血低0.03左右，pH>7.45提示碱血症，pH<7.35提示酸血症，pH正常提示正常的酸碱平衡，代偿性的酸(碱)中毒或复合型酸碱平衡失调，一般认为，pH<6.8或>7.8时难以存活，人类耐酸的能力较强，[H ]上升到正常3倍仍可生存;而对碱的耐受力则较差，[H ]下降至正常的一半时即危及生命，但若代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒同时存在，pH有时亦可正常，所以单凭一项pH仅能说明是否有酸，碱血症，还必须结合其他酸碱指标(如PaCO2，HCO3-，BE等)，生化指标(如血钾，氯，钙)及病史才能正确判断是否酸(碱)中毒，或是复合型酸碱中毒。 2.标准碳酸氢盐(SB)与实际碳酸氢盐(AB) SB是指隔绝空气的全血标本，在标准条件下(温度38℃，PaCO2 5.33kPa，血红蛋白完全氧合即血氧饱和度 达100%)测得的碳酸氢根离子[HCO3-]浓度，因影响[HCO3-]的PaCO2及SaO2已还原到正常条件，所以由呼吸性酸碱失衡带给[HCO3-]的影响已被消除，故SB的增减反映了体内[HCO3-]的储备量，反映了机体代谢性酸碱平衡的定量指标，正常值为22～27mmol/L。 AB是直接自血浆中测得的[HCO3-]，即与空气隔绝的全血标本，未经任何处理测得的碳酸氢根离子值，它同时受代谢和呼吸两方面因素的影响，正常情况下AB=SB，AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡影响的程度，AB>SB时，提示体内CO2潴留，多见于通气功能不足导致的呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒;AB 3.碱剩余 (BE)或碱缺失(-BE) 碱剩余或碱缺失是指在标准条件下(38℃，PaCO2 5.33kPa，血红蛋白为150g/L，血氧饱和度为100%)，将1L血液滴定到pH 7.4所需的酸或碱的量，如pH>7.40，需用酸滴定，称为碱剩余(BE);若pH<7.4，需用碱滴定，则称为碱缺失(BD或-BE)，其正常范围：新生儿为-10～-2mmol/L，婴儿为-7～-1mmol/L，儿童为-4～+2mmol/L，成人为±3mmol/L，因不受呼吸因素影响，通常只反映代谢的改变，其意义与SB相似。 BE又分为实际碱剩余(ABE)和标准碱剩余(SBE)两种，ABE即实测之BE，它反映全血的碱剩余，SBE反映组织间液的碱剩余，因为组织间液是机体细胞所处的确实的外环境，所以，SBE较ABE更能理想地反映机体的碱剩余。 4.二氧化碳结合力 (CO2CP) CO2CP是指把静脉血浆标本，用正常人肺泡气(PaCO2为5.33kPa)平衡后所得的血浆CO2含量，亦即血浆中HCO3-所含的二氧化碳量，主要是指化合状态下的CO2量，是HCO3-的近似值，正常值成人为23～31mmol/L(55～70Vo1%)，小儿较低，为20～29mmol/L(45～65Vo1%)，CO2CP受代谢和呼吸两方面因素的影响，CO2CP减低，提示为代谢性酸中毒(HCO3-减低)或呼吸性碱中毒(CO2排出过多)，反之亦然，但在混合性酸碱紊乱时并无决定性的意义，例如在呼吸性酸中毒时，pH下降而CO2CP却上升;反之，呼吸性碱中毒时CO2CP却下降，因此，CO2CP在呼吸性酸碱平衡时并不能反映体内真正的酸碱平衡状态。 5.二氧化碳总量(T-CO2) 指血浆中各种形式存在的二氧化碳的总和，包括离子化部分的HCO3-，存在于HCO3-，CO3-和RNH2COO以及非离子化的HCO3-和物理溶解的CO2等的总和，正常值成人为24～32mmol/L，小儿为23～27mmol/L。 6.动脉血氧分压 (PaO2) 是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力，动脉血氧分压能较好地反映肺的功能情况，主要用于呼吸性缺氧时，PaO2，SaO2(氧饱和度)，O2CT(氧含量或CO2，指每100ml血液中所含氧的总量，包括血红蛋白携带的氧和溶解的氧)都可以反映机体缺氧的情况，但敏感程度不尽一致，SaO2和O2CT受血红蛋白的影响，例如，贫血的患儿即使SaO2正常，仍可能缺氧，而PaO2不受其影响，因而PaO2是判断有无缺氧的良好指标，但对其结果进行分析时，必须了解是否吸氧，因为吸氧与不吸氧意义完全不同，因此最好在不吸氧情况下进行测定。 PaO2正常值为10.64～13.3.kPa(80～100mmHg)，新生儿为8～11.0kPa(60～80mmHg)，静脉血氧分压为5.3kPa(40mmHg)，一般认为，PaO2在7.98kPa(60mmHg)以上不致造成缺氧状态，此时SaO2为90%，正是氧离解曲线开始转折的部位，在此以下，随着氧分压的下降，SaO2即可降至75%，临床上已有明显的发绀。 7.二氧化碳分压(PaCO2) 是指溶解在动脉血中二氧化碳所产生的压力，由于CO2的弥散能力较大，约为氧的25倍，故可认为，PaCO2基本可以代表肺泡内二氧化碳分压，PaCO2可以反映肺泡通气量大小，是反映肺泡通气功能的良好指标，因此，在肺泡间质水肿，淤血，渗出时，氧的交换已有明显减少，但二氧化碳交换仍可正常，如患者动脉血氧分压减低，二氧化碳分压正常，即提示换气功能障碍，但如动脉血氧分压减低且伴二氧化碳分压增加，说明通气不足。 PaCO2正常值为4.66～5.99kPa(35～45mmHg)，小儿偏低，为4.5～5.3kPa(34～40mmHg)，可能与小儿新陈代谢较快，呼吸频率较快有关，静脉血PCO2较动脉血的PCO2高0.8～0.93kPa(6～7mmHg)。

诊断鉴别

诊断 虽然血气分析是诊断呼吸衰竭的主要手段，但对患儿病情的全面诊断和评价，不能只靠血气，还要根据病史，临床表现和其他检查手段做出全面的诊断分析。 1.病史 在有众多仪器检查手段的当前，仍应重视详细了解病史，这对呼吸衰竭诊断的重要性在于，它常是其他诊断手段所不能代替的，不但有助于我们了解病情发生的基础，还便于有针对性地治疗，以下是需要注意询问了解的内容。 (1)目前疾病：目前患何种疾病，有无感染或大手术，这都是容易发生ARDS的高危因素;有无肺，心，神经系统疾患，这些疾患有可能导致呼吸衰竭;有无代谢疾患，尿毒症或糖尿 病酸中毒的呼吸表现可酷似呼吸衰竭，要注意鉴别。 (2)有无意外情况：有无突然导致呼吸困难的意外情况，如呕吐误吸或异物吸入，这在婴幼儿尤易发生;是否误服了可抑制呼吸的药物。 (3)有无外伤史：颅脑外伤，胸部外伤均可影响呼吸，有无溺水或呼吸道烧伤。 (4)患儿曾接受何种治疗处理：是否用过抑制呼吸的药物，是否进行了气管插管或气管切开，有无因此导致气胸 。 (5)既往史：有无发生呼吸困难的既往史，有无哮喘或呼吸道过敏史。 (6)新生儿病史：要注意围产期病史，如母亲用药情况，分娩是否顺利，有无早产，是否有宫内窒息 ，有无引起呼吸窘迫的先天畸形(如横膈疝，食管闭锁 )。 2.可疑呼吸衰竭的临床表现 呼吸困难和气短 的感觉，鼻扇，呼吸费力和吸气时胸骨上，下与肋间凹陷都反映呼吸阻力增大，患儿在竭力维持通气量，但并不都表明已发生呼吸衰竭，而呼吸衰竭患儿也不一定都有上述表现，呼吸衰竭时呼吸频率改变不一，严重者减慢，但在肺炎和ARDS早期，可以呼吸增快，胸部起伏情况对判断通气量有参考价值，呼吸衰竭时呼吸多较浅，呼吸音减弱 ，有经验者从呼吸音大致能粗略估计进气量的多少。 3.血气分析 (1)婴幼儿时期：PaO2，PaCO2和剩余碱(BE)的数值均较儿童低，不同年龄患儿呼吸衰竭的诊断应根据该年龄组血气正常值判断;忽略婴幼儿与儿童的不同，应用同一标准诊断呼吸衰竭是不妥当的。 (2)PaO2，PaCO2意义：通常PaCO2反映通气功能，PaO2反映换气功能，若PaO2下降而PaCO2不增高表示为单纯换气障碍;PaCO2增高表示通气不足，同时可伴有一定程度PaO2下降，但是否合并有换气障碍，应计算肺泡动脉氧分压差，比较简便的方法是计算PaO2与 PaCO2之和，此值小于14.6kPa(110mmHg)(包括吸氧患儿)，提示换气功能障碍。 (3)中枢性还是外周性呼吸衰竭：对于通气不足引起的呼吸衰竭，要根据病史和临床区别为中枢性还是外周性，中枢性通气不足常表现呼吸节律改变，或呼吸减弱，外周通气不足，常有呼吸道阻塞 ，气体分布不均匀或呼吸幅度受限制等因素，大多有呼吸困难。 (4)换气障碍的性质和程度：对于换气障碍引起的呼吸衰竭，可根据吸入不同浓度氧后血氧分压的改变，判断换气障碍的性质和程度，吸入低浓度 (30%)氧时，因弥散功能障碍引起的，PaO2下降可明显改善;因通气/血流比例失调引起者可有一定程度改善;因病理的肺内分流增加引起者，吸氧后 PaO2升高不明显，根据吸入高浓度(60%以上)氧后动脉PaO2的改变，可从有关的图中查知肺内分流量的大小。 4.病情的评价 对呼吸衰竭患儿病情的全面评价，除肺功能外，要结合循环情况和血红蛋白数值对氧运输做出评价，患儿是否缺氧，不能只看PaO2，而要看组织氧供应能否满足代谢需要，组织缺氧时乳酸堆积。 要在病情演变过程中根据动态观察做出诊断，对呼吸性酸中毒患儿要注意代偿情况，未代偿者血液pH值下降，对患儿影响大，代偿能力受肾功能，循环情况和液体平衡各方面影响，急性呼吸衰竭的代偿需5～7天，因此，若患儿发病已数天，要注意患儿既往呼吸和血气改变，才能对目前病情做出准确判断，如发病2天未代偿的急性呼吸衰竭与发病8天已代偿的呼吸衰竭合并代谢性酸中毒可有同样的血气改变(PaCO2增高，BE正常)。 鉴别诊断 临床须鉴别各种病因引起的呼吸衰竭，首先须排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等病因引起的PaO2下降和PaCO2升高;其次须鉴别各种不同的引起急性呼吸衰竭 的病因，可借助病史，临床表现和多种辅助检查手段确诊，注意两种不同类型的呼吸衰竭，呼吸道梗阻为主或肺部广泛病变为主所致的呼吸衰竭的鉴别。