小儿结核性胸膜炎 疾病

典型症状

低热 高热 呼吸困难 呼吸音减弱 咳嗽 疲乏 胸闷 胸膜摩擦音 胸膜增厚 胸痛

• 建议就诊科室：

  外科 胸外科 感染中心 结核病科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  飞沫传播

• 治疗方式：

  康复治疗 支持治疗

常见问诊内容

涂片 红细胞沉降率(ESR) 胸腔积液检查 肺和胸膜叩诊 胸膜摩擦感 胸部平片 胸部MRI 胸部CT检查 胸部B超 血常规 尿常规

重点检查项目

结核性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主，红细胞沉降率增快。 胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状，少数胸液可呈黄色，深黄色，浆液血性乃至血性，比重1.018以上，Rivalta试验阳性，pH约7.00～7.30，有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占优势，蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断，葡萄糖含量<3.4mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L，腺苷脱氨酶(ADA)>45U/L，干扰素 -γ>3.7μ/ml，癌胚抗原(CEA)<20μg/L，流式细胞术细胞呈多倍体，目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体，虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者，但特异性不高，限制其临床应用，胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25%，如采用胸腔积液离心沉淀后涂片 ，胸腔积液或胸膜组织培养，聚合酶链反应(PCR)等，可以提高阳性率，胸腔积液间皮细胞计数<5%。 1.胸膜活检 针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段，活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养，如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病，结节病，土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎，如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌，第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则为80%左右，如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%，也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。 2.X线检查 胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现，少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角，也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影，中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影，大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。 结核性胸腔积液有些可表现为特殊类型，常见的有： ①叶间积液：液体积聚于一个或多个叶间隙内，表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。 ②肺下积液：液体主要积聚于肺底与膈肌之间，常与肋胸膜腔积液同时存在，直立位时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内1/3处移到外1/3处，中部较平坦，左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝，如怀疑肺下积液，嘱患者患侧卧位20min后作胸透或胸片检查，此时液体散开，患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影，带状阴影越厚，积液越多。 ③包裹性积液：系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液，肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁，少数可发生在前胸壁，X线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁，内缘向肺野凸出的边界锐利，密度均匀的梭形或椭圆形阴影，阴影边缘与胸壁呈钝角。 ④纵隔积液：系纵隔胸膜腔的积液，前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影，右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影，取右侧卧位，左前斜30°位置20～30min后，摄该体位的后前位胸片，显示上纵隔阴影明显增宽，前下纵隔积液须与心脏增大阴影或心包积液相鉴别，后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影。 3.超声波检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位，亦可以和胸膜增厚进行鉴别。

诊断鉴别

诊断 根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊，临床表现主要为中度发热，初起胸痛以后减轻，呼吸困难，体格检查，X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断，诊断性胸腔穿刺，胸液的常规检查，生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。 鉴别诊断 不典型的结核性胸膜炎应与下列疾病鉴别： 1.细菌性肺炎 合并脓胸：患儿年龄较小，多见于5岁以下的幼儿，而结核性胸膜炎多见于5岁以上之少年儿童，肺部体征及X线检查，胸腔穿刺液检查可助鉴别。 2.病毒性肺炎 合并胸腔积液 ：多见于婴幼儿，临床表现较重，咳嗽，喘憋明显，严重者合并心脏功能衰竭。 3.风湿性胸膜炎：多见于年长儿，且发生在风湿热 极期，血沉往往较高。 4.恶性肿瘤合并胸腔积液：胸腔积液多为漏出液或为血性，抽出积液后胸腔积液增长较快，胸腔积液病理检查找到肿瘤细胞的阳性率较高，可作为诊断的重要依据。 5.支原体肺炎 合并胸膜炎：近年也不少见，如及时作冷凝集试验 及支原体抗体测定，可鉴别。