无症状型心肌缺血 （无痛性心肌缺血，隐匿性心肌缺血，SMI） 疾病

典型症状

猝死 冠状动脉痉挛 睡觉时心跳加快 心肌梗死 心肌细胞的浊肿 心绞痛

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

二维超声心动图 心肌灌注显像 心电图 冠状动脉造影

重点检查项目

1.可有血脂升高：典型有总胆固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低。 2.部分病人可有血糖 增高。 心肌缺血发生后，心肌细胞会出现一系列代谢与功能的变化，采用多种无创及有创方法可以发现这些病理生理变化，从而反映心肌缺血的发生，目前临床上常用的方法有： 1.心电图：普通心电图诊断SMI的依据是：ST段水平或下斜型压低≥1mm伴或不伴T波倒置，但无症状，持续性ST-T波异常者多有严重冠状动脉病变。 2.动态心电图监测： 其临床应用最为普遍，它是目前研究日常生活中无痛性缺血的最好方法，具有无创，简便，准确，实时，可重复性及可定量等优点，能准确反映出心肌缺血的发作频度，持续时间，严重程度及其动态变化，在动态心电图中，约30%的心肌缺血发作是无症状的，冠心病患者日常生活中约68%～84%的缺血性ST段压低是无症状的，暂时性心肌缺血的标准是：在j点后80ms，ST段水平或下斜型压低≥1mm，持续1min以上，发作相隔时间1min以上，而ST段上斜型抬高和T波改变可频繁地发生在正常人，不作为暂时性缺血指标，动态心电图很少有假阳性，且能提供心肌缺血的发作频度和持续时间，有利于估计预后和指导治疗。 3.运动负荷试验心电图： 它已广泛应用于筛选和初步诊断冠心病缺血患者，由于无痛性心肌缺血病人缺血发作时缺乏主观症状，因此在诊断时缺血激发试验 是非常重要的辅助手段;也是筛选高危病人进一步做冠脉造影，冠脉介入治疗，冠脉搭桥手术及评价药物，手术疗效，预测病人预后的重要方法。 用于检测平时心电图正常而存在有SMI危险因素的人群，但存在假阳性高和特异性低的缺点，运动试验出现下列变化提示有严重冠状动脉病变：①运动时间<10min，ST段压低≥1mm，且持续≥6min;②女性病人运动时间≤3min;③男性病人>40岁，运动时间<5min，ST段压低1mm或R波振幅增加;④收缩压 下降≥1.33kPa(10mmHg);⑤运动心电图出现u波倒置;⑧开始ST段压低时的心率<140次/min。 4.放射性核素检查： 放射性核素99mTc-MIBI心肌灌注显像显示无症状性心肌灌注减低，放射性核素心血池扫描显示无症状性室壁运动异常，均有助于心肌SMI的诊断。 5.超声心动图检查： 静息或运动超声心动图显示局限性室壁运动异常有助于SMI的诊断，二维超声心动图与201铊(201Tl)心肌显像的特异性和敏感性相似，但运动超声由于病人过度换气等影响，虽对心尖及前壁观察较好，但对下壁观察较差，采用食管心房调搏负荷超声进行检查，可消除运动引起的不良影响，但敏感性低。 6.冠状动脉造影 ： 冠状动脉造影可显示冠状动脉病变的部位，范围及程度，对无症状性心肌缺血的诊断有确诊价值，疑有冠状动脉痉挛因素者可作麦角新碱激发试验。

诊断鉴别

诊断方法： 1)心电图和运动试验：对疑有 SMI者应在休息状态下常规做心电图检查。若阴性时可做运动试验。有人认为，运动试验时，如果ST段压低同时伴有低血压和R波异常，是严重病变的标志。也有作者认为，运动试验引起ST段偏移并伴有心动过速，不论有无症状均提示心肌缺血。运动试验的灵敏度、特异性可达 70%～ 90%。 2)动态心电图监测：是公认的检测日常生活中 SMI最有效的手段。可观察心肌缺血发生的频率及经过时间，又可了解 SMI与日常生活、活动的关系。有人报告其准确率为7 2%，敏感性71.4 %、特异性83.3%。 3)201铊显影和82铷中子发射断层扫描：是获得 ST段压低时，心肌缺血的证据。82铷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。 4)冷加压试验：把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩，然后做心电图检查。 5)X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。 6)冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度，但毕竟由于其创伤性，不能用来对无症状的病人检测。 诊断要点： 1.具有心肌缺血的客观证据：无症状型心肌缺血的患者在接受心电图(包括心电图负荷试验及动态心电图)、核素、超声心动图等检查时，常可发生心肌缺血的客观证据。 2.没有心肌缺血的临床表现：尽管这类患者具有心肌缺血的客观证据，但缺血发作时无与心肌缺血相关的症状和体征，如心绞痛等。 3.常伴有多种缺血性心脏病的危险因素。 4.无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素，如高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。