外伤性腹膜后出血或血肿 （外伤性腹膜外出血或血肿） 疾病

典型症状

背痛 肠麻痹 腹部压痛 腹部肿块 腹肌紧张 腹痛 局部压痛 全腹痛 休克 瘀斑

• 建议就诊科室：

  外科 普外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

血常规 尿常规 腹部血管超声检查 腹部CT 静脉肾盂造影（IVP） 腹部MRI检查 腹腔穿刺 剖腹探查

重点检查项目

1.血常规 红细胞比容和血红蛋白量的降低。 2.尿常规 有时尿内见红细胞。 3.B超检查 急症腹部B超检查，在一定程度上可显示腹腔内实质脏器损伤情况，如腹腔积血，积液情况。 4.X线摄片 发现有骨盆骨折，腰椎骨折，腰大肌阴影模糊或呈包块阴影等，则提示有腹膜后出血，因肠胀气，肠麻痹则表现为充气肠管移位等。 5.静脉肾盂造影 可有肾盂受压或移位等表现，见造影剂自肾向外渗漏，则表明有肾外伤和腹膜后出血。 6.CT检查 一般血肿表现为异常的软组织密度，伴腹膜后间隙的闭塞和移位，血肿密度因出血时间的长短不一，急性血肿密度增高，亚急性期血肿中央为高密度，周围绕以低密度区(图1)，慢性期表现为无特异性低密度区块，伴增厚的环形壁，增强扫描环壁可见强化，晚期亦可钙化，血肿的部位有助于诊断出血来源。 7.MRI检查 其表现取决于血肿时间，脉冲序列和磁场强度，在高场强(0.5～2.0 T)超急性期血肿表现为：T1加权图像上信号与肌肉相比可呈稍低，稍高或等信号，T2加权图像上，多呈高信号;急性期血肿：T1加权图像上呈周边高信号，中央低信号，T2加权图像上呈很低信号;亚急性期血肿：T1，T2加权图像上均呈高信号，周围绕以黑色的低信号环。 8.腹腔穿刺 如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性，但是，有些腹膜后血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤，因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查 。 9.腹腔灌洗 进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后血肿的鉴别,动态观察腹腔内出血情况。 方法为：局麻下于脐上方作为穿刺点将灌洗管插入腹腔，如抽出胃肠内容物或10ml以上的不凝血，即停止灌洗改行剖腹探查，灌洗以输液方式进行，在10～15min内，快速滴入生理盐水，林格液或乳酸钠林格液1000ml，其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹内脏器损伤而不是腹膜后血肿。 (1)呈血性。 (2)含胆液或胃肠内容物。 (3)红细胞计数超过0.1×1012/L。 (4)淀粉酶 测定>175U/L(Karowan)。 (5)涂片 镜检发现大量细菌等。 Engran报告，若腹腔灌洗液中，红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85%，(0.05～0.1)×1012/L时为59%，<0.05×1012/L仅为4%。

诊断鉴别

诊断标准 腹膜后出血和血肿因缺乏固定的典型症状, 尤其是合并其他部位的创伤 和腹腔内出血 时，腹膜后出血的症状常被掩盖，故诊断常较困难，诊断错误可导致不必要的阴性剖腹探查，延误手术抢救机会而导致病人死亡。 1.病史 外伤性腹膜后出血和血肿的诊断，主要是原发部位伤的诊断和(或)伴发腹内器官伤的诊断，因此询问外伤史至关重要，主要包括受伤时间，致伤原因，部位，伤后症状及其演变过程等。 2.临床表现和体征 有神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱，全腹压痛或局部压痛 ，伴不同程度的肠道麻痹，可有腹膜刺激症状或直肠刺激症状，亦可出现休克症状等。 3.辅助检查 提示有腹膜后出血。 鉴别诊断 需与腹部闭合性损伤相鉴别，如何准确，及时地判定腹腔内脏器损伤的有无及程度，对于区分腹部症状是否为腹膜后血肿 引起至关重要，腹部闭合性损伤时应注意下列情况的鉴别。 1.空腔脏器损伤 胃肠道内容物流入腹腔常引起感染，临床表现以急性腹膜炎 为主，伤后即出现剧烈的持续性腹痛 并伴有恶心，呕吐，腹肌紧张，腹部有明显压痛和反跳痛，肠鸣音 减弱或消失，腹痛的程度和范围，可视伤情的轻重和胃肠内容物流入腹腔的多少，以及受伤至就诊时间的长短而不同，数个脏器或同一脏器数处破裂，大量胃肠道内容物或胆液进入腹腔，受伤后已超过4h以上者，往往表现为全腹部疼痛，即形成弥漫性腹膜炎，如仅某一脏器破裂，且裂口不大或空腹受伤，受伤至就诊间隔时间短，腹腔污染不严重，则表现为局限性腹膜炎的征象，腹痛，腹肌紧张与反跳痛仅限于破裂脏器周围，且腹痛的程度也较前者为轻，部分病人可因腹腔内的游离气体，肝浊音界缩小或消失，X线检查可明确诊断，腹腔积液时腹部有移动性浊音 ，腹腔穿刺 可获阳性结果，实验室检查可见白细胞总数增加，中性粒细胞数升高，合并有内出血者则血红蛋白，红细胞计数均下降。 2.实质脏器损伤 临床表现以内出血为主，如脏器破裂伤及大血管或裂口大而深时，出血迅速，量大，病人就诊时多已处于严重的失血性休克 状态，因血液较胆液，胃肠液等对腹膜的刺激性小，故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻，病人表现为贫血 貌，四肢湿冷，口渴，脉快而微弱，血压 下降，出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音，穿刺可抽出不凝血，X线检查无游离气体，部分肝，脾损伤者，X线透视下可见该处阴影增大，同侧膈肌升高，活动度减弱，血红蛋白及红细胞数明显下降，白细胞总数及分类亦可出现升高现象，重复检查血红蛋白及红细胞计数，观察其变化，往往可提供诊断依据。 3.腹部空腔及实质脏器联合损伤 病情多严重而复杂，以出血为主者，腹膜炎征象可不显著;以空腔脏器破裂为主者，则往往掩盖出血征象，故对这类病人更应仔细分析伤情及体检，在病情允许的情况下，可短时间观察，重复检查血象，X线透视及腹腔穿刺，以期尽快做出相应的治疗措施，如病情不允许观察，且已基本判定有内脏损伤者，应果断地剖腹探查 ，剖腹后依具体情况处理，否则，一味观察，犹豫不定则延误抢救时机。