糖尿病足 （diabetic foot） 疾病

典型症状

出汗异常 动脉粥样硬化 恶心 腹胀 干性坏疽 弓形足 骨质破坏 黑斑 肌肉萎缩 鸡眼

• 建议就诊科室：

  外科 血管外科 普外科 内科 内分泌科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 手术治疗 中医治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

氧分压 尿常规 尿素 尿糖 甘油三酯 肌电图 步态分析 糖化血红蛋白 血糖 血脂检查 血管造影 神经系统检查 温度觉 脉搏 收缩压 血压

重点检查项目

常规检查 1.测定空腹血糖 ，餐后2h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)。 2.尿常规 ，尿糖 定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮体检查。 3.血象检查 RBC，HB，WBC。 4.血液流变学检查。 5.血脂检查 总胆固醇，甘油三酯 ，高密度和低密度脂蛋白及血浆蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素 氮或非蛋白氮。 6.坏疽分泌物细菌学培养。 专业检查 1.电生理检查 肌电图，神经传导速度测定，诱发电位等检查可定量评价下肢有无周围神经病变和神经病变的程度。 2.皮肤温度测定 在20℃～25℃的室温下，暴露肢体半小时后，用皮肤温度计对称性测定足趾跖面，足背面，足趾和小腿等部位的皮肤温度，正常时皮肤温度为24℃～25℃，下肢血管病变时，皮肤温度降低，如双下肢或足部皮肤温度不对称，相差≥2℃，提示温度低侧下肢血管病变。 3.步行距离和时间测定 行走一定时间后出现下肢疼痛，但继续行走时疼痛可缓解或减轻，提示血管轻度堵塞;行走后出现疼痛，继续行走疼痛持续不缓解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出现下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病变。 4.静脉充盈时间测定 将肢体先抬高数分钟，让静脉血排空，然后迅速放下，使动脉血充盈，正常时，足背静脉应在5～10s内充盈;如大于15s，提示动脉供血不足;在1～3min内充盈，提示动脉供血明显降低，侧支循环血液供应较差，预示溃疡不易愈合或易引发肢体坏疽。 5.血压 指数 它是一种非创伤性检查，对下肢动脉狭窄和缺血的判断有一定的参考价值，用普通血压计测定肱动脉收缩压 ，然后再将血压计袖带置于同侧踝关节的上方，听诊器置于内踝上内侧可听到胫后动脉的搏动;置于踝关节的前外侧可听到胫前动脉搏 动;置于外踝后外侧可听到腓动脉搏动，踝动脉/肱动脉收缩压比值(踝/肱比值)正常人为1～1.4，<0.9提示下肢有轻度供血不足，0.5～0.7可有间歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可发生肢体缺血性坏死。 6.多普勒超声 它可发现股动脉至足背动脉的病变，可了解动脉粥样斑块的情况，内膜的厚度，管腔的狭窄程度，单位面积的血流量和血流的加速度和减速度等，可对血管病变作定位和定量分析，但由于每个实验室所使用的仪器类型和操作方法的不同，所得的数据和结果也不完全相同，应用时应参照各自的正常对照人群。 甲襞微循环测定血管襻形态，血管走行，血流状态及速度，有无出血，淤血，渗出等病变，微循环障碍时：①管襻减少，动脉端变细，异形管襻及襻顶淤血>30%，②血流速度缓慢，呈粒状流，泥沙样流，串珠样断流，③管襻周边有出血，渗出，肢体局部皮肤微循环测定，可在肢体动脉闭塞早期见到微血管管襻扩张。 7.跨皮肤氧分压 (TcPO2)测定 将Clark极普仪电极放置于保温43℃～45℃的足部皮肤，TcPO2高低与皮肤缺血缺氧有关，正常人TcPO2与动脉氧分压(PaO2)接近，如TcPO2<4.0kPa，提示皮肤缺血明显，局部溃疡难以愈合;给予吸入100%的氧气10min后，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示预后尚可。 8.动脉造影 常用于截肢或血管重建术之前的血管病变的定位和病变的程度的了解，但检查本身可导致血管痉挛，加重肢体缺血，另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴肾功能不全者，造影剂可能加重肾功能不全，应慎用，造影前应充分水化。 9.X线检查 可发现肢端骨质疏松，脱钙，骨髓炎，骨关节病变和动脉硬化，也有助发现气性坏疽时的软组织变化。 10.神经系统检查 神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉，较为简便的方法是采用10g尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilament)，一头接触于患者的大足趾，足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常，不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变，这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用，准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验2~3次，尼龙丝不可过于僵硬;测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤;施压力尼龙丝弯曲约1cm;去除对尼龙丝的压力;测定下一点前应停止2~3秒;测定时应避免胼胝，但应包括容易发生溃疡的部位;建议测试的部位是大足趾，跖骨头1，2，3和5处，在不同研究中测试部位包括足跟和足背，如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视2点以上异常。 11.皮肤温度检查 温度觉 的测定也可分为定性测定和定量测定，定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较，定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-red dermal thermometry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷，方便，准确性和重复性均较好。 12.压力测定 压力测定有助于糖尿病足的诊断，国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法，如MatScan系统，FootScan系统等，这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常，通过这种方法，可以进行步态分析，糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据，足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。 13.周围血管检查 足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和(或)胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的，传统的，也是有临床价值的检查方法，足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切，足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。 踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.0~1.4,﹤0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，﹤0.5为重度缺血，这些患者容易发生下肢(趾)坏疽，正常情况下踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高(如高于200mmHg)或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，此时，应该测定足趾的血压，通常认为，足趾动脉是不会钙化的，测定踝动脉或足趾动脉，需要多普勒超声听诊器或仪器，仅能测定收缩压，如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压，则可采用激光测定血压的方法。 血管造影 可以用于了解下肢血管闭塞程度，部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。

诊断鉴别

诊断 根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。 1.症状：本病初期，病人多有皮肤瘙痒 ，肢端发凉，感觉迟钝，水肿 ，继之出现双足袜套式的持续麻木，多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重，鸭步行走或倚杖而行，有些老年病人伴有严重肢体缺血史，如间歇性跛行，静息痛等。 2.体征：病人下肢及足部皮肤干燥，光滑，水肿，毳毛脱落，下肢及足部变小，皮肤可见大小不等的散在性水疱，瘀点，瘀斑 ，色素沉着，肢端发凉，抬高下肢时，双足发白;下垂时，则呈紫红色，趾甲变形，增厚，易脆，脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，常见足畸形 ，跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，有时于血管狭窄处可听到血管杂音，肢端感觉迟钝消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。 足部慢性溃疡 时，足跖部，跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡，有时出现韧带撕裂，小骨折，骨质破坏，并有夏科(Charcot)关节，干性坏疽 时，全足，足趾干枯，变小，皮肤光亮，变薄，呈淡红色，趾尖边区可见有为数不等的黑点，黑斑 ，湿性坏疽 时，足部发红，肿胀，皮肤破溃，形成大小，形态深度不等的溃疡或脓肿，皮肤，血管，神经，骨组织坏死 。 3.临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级。 鉴别诊断 需与下肢脉管炎或血管炎，下肢神经病变等鉴别诊断。 真正的脉管炎：血栓闭塞性脉管炎 ，脉管炎是血栓闭塞性脉管炎的简称，是一种四肢中，小动脉慢性闭塞性疾病，其病理变化为中，小动脉血管壁的节段性，非化脓性炎症伴动脉血管腔内血栓形成 ，管腔闭塞引起肢体远端缺血而产生疼痛，本病的主要特征是：(1)本病多发于男性青壮年;(2)肢体特别是足趾发凉，怕冷，麻木和感觉异常是常见的早期症状;(3)疼痛是本病的主要症状，表现为：①间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生麻木，酸胀，疼痛，抽搐，无力等症状，如果继续行走则症状加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速缓解，可继续行走，但行走后上述症状又复现，这种症状称为间歇性跛行，它是下肢动脉供血不足的典型表现，②静息痛：动脉缺血严重时，患肢疼痛剧烈而持续，休息时疼痛仍不止，彻夜难眠，甚至足趾破溃合并感染，疼痛更为剧烈。 老年人的“脉管炎”：下肢动脉硬化 闭塞症，下肢动脉硬化闭塞症 不是脉管炎，它是全身动脉硬化的一种表现，是中，老年人的常见血管病之一，其病理特点是腹主动脉，髂动脉，股动脉，腘动脉等大中动脉内膜增厚变硬，形成粥样斑块及钙化，以及继发血栓形成等，导致动脉管腔狭窄或闭塞，表现为与脉管炎类似的下肢缺血症状，因此常被人们误认为是脉管炎，也很多中，老年患者出现下肢疼痛，肌肉酸痛无力，不能正常行走(即间歇性跛行)等，常常以为是骨质增生 ，骨质疏松 ，腰椎间盘突出 ，风湿病等所至，服用了很多药物久治不愈，未及时到医院找专科医生就诊，甚至有些病人因此而延误了就诊时机而被迫截肢。 糖尿病足坏疽与其他坏疽的鉴别要点：坏疽是组织细胞的死亡，病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽，栓塞性坏疽，血栓闭塞性脉管炎，雷诺病 等引起的坏疽，神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等，糖尿病性足坏疽，单从病理变化及坏疽的性质，程度很难与其他坏疽相区别，尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分，但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点，在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例，应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。