胎儿窘迫 疾病

胎儿窘迫应该做哪些检查？

检查项目：

尿量羊水量心电图生长激素缩宫素激惹试验胎盘分级胎心监护胎儿镜羊膜镜检查

检查内容：

1.羊水监测

胎儿生活于羊水中，由于羊水与胎儿的特殊密切关系，可以利用羊水的性状及其量的异常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安危。

(1)羊水量的监测：羊水减少的临床表现是子宫底高度及腹围均小于妊娠月份，腹部扪诊子宫紧裹胎体，缺乏羊水振波感，胎儿活动受限，形成缺氧环境，估计羊水量过少是判断胎儿安危的重要信号之一，羊水越少，发生胎儿窘迫及新生儿窒息率越高，胎儿心电图检测QRS波振幅明显增高。

判断羊水量通常采用B超观察羊水暗区的大小：

①最大羊水池深度(AFV)的测定：AFV指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度，在正常妊娠晚期为(5.1±2.1)cm，AFV>8cm为羊水过多，<3cm为羊水过少，≤2cm为中度过少，≤1cm系羊水重度过少。

②羊水指数(AFI)的测定：按孕妇腹部4个象限分别测量各自羊水池垂直深度，四个象限值之和为羊水指数，通常AFI≤5cm为羊水过少，5～8cm为羊水偏少，10～24cm为正常，AFI可纠正AFV仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临床检测效果较好。

(2)羊水胎粪污染度：正常羊水应是无色略浑浊的液体，当胎儿血氧含量 降至30%以下时，新生儿不良结局明显升高，且伴有胎粪排出，根据胎粪污染度，可判断胎儿缺氧的轻重，临床往往用B超，羊水镜或破膜后观察羊水的性状作为判断胎儿宫内缺氧的指标。

①羊膜镜检查 ：是在妊娠晚期从宫颈管透过胎膜观察羊水的内镜技术，根据羊水性状能早期发现胎儿宫内窘迫。

妊娠晚期或分娩期羊水的性状分为4度：Ⅰ度(正常)：羊水表现为无色透明或呈乳白色，可见胎脂或胎发;Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黄色或淡绿色，隐约可见胎脂或胎发;Ⅲ度(异常)：羊水黄色或淡绿色，浑浊不透明，不易看见胎脂和胎发；Ⅳ度(重度异常)：羊水呈黄色或深绿色，黏稠浑浊不透明。

临床观察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎儿可能出现缺氧；Ⅱ度以上提示胎儿中，重度缺氧，可能为急性胎儿窘迫；Ⅲ度提示胎儿缺氧已超过6h，处于危急状态。

②羊水粪染的临床意义：临床观察证实，羊水粪染与胎儿缺氧密切相关，在高危妊娠，羊水粪染的发生率明显增高，其粪染程度与脐静脉血氧饱和度 明显相关，但也有羊水粪染而新生儿结局良好的，对此而言，羊水粪染可能是其他非缺氧性因素所致，根据统计，足月儿羊水有粪染者占10%～15%，过期儿中占25%～50%，表明随着胎儿成熟，迷走神经的张力不断增强而引起胃肠蠕动，胎儿胎粪排入羊水，可能是一种正常的生理现象；研究还发现：羊水中有胆红素及较多的肠道酶类，也证实晚期妊娠胎儿肠道有蠕动排粪，而发生羊水粪染，目前学术界对羊水粪染作为胎儿窘迫诊断依据有所争议，在很大程度上与不能正确估计胎粪排出的时间及排出量有关，根据组织病理特点估计出生前胎粪排出时间的判断标准：

A.羊膜组织内可见满载色素的巨噬细胞，胎粪排出距出生时间1～3h。

B.绒毛组织内发现载满色素的巨噬细胞，胎粪排出时间距出生约3h以上。

C.胎儿指甲有胎粪污染，胎粪排出时间距出生时间4～6h。

③羊水粪染的判断：应将胎粪排出时间分为早期与晚期，早期胎粪排出是指在产程的活跃期或破膜期即发现了胎粪污染;晚期胎粪排出指羊水先前是清亮的，而在第二产程中发现胎粪污染，早期轻度羊水粪染占羊水粪染的54%，新生儿结局与羊水粪染相比无明显差异，而早期重度羊水粪染约占25%，与胎心异常及其他导致新生儿异常的产科因素相关，新生儿结局不良，甚至于胎死宫内;晚期羊水胎粪污染在约占21%，新生儿窒息明显增多，因此，羊水粪染的胎儿是否异常，最关键的是判断胎粪排出时间及量的多少，对于早期重度羊水胎粪污染应给予足够的重视。

总之，由于羊水粪染产生机理不同，临床中绝不能单凭羊水性状作为胎儿缺氧的诊断依据或仅此一点作为剖宫产的指征，但羊水粪染也绝不宜忽视，根据羊水粪染程度及出现时期，结合其他监测指标，在鉴别胎儿宫内窘迫中仍不失为一种直接而简易的监测手段，是预测胎儿宫内缺氧的警示信号。

2.脐带血监测

孕期脐血监测可以反映胎儿酸碱状态平衡或失调的真实情况，对胎儿窘迫有较高的诊断准确率，正常胎儿脐静脉血的pH值较母体低，PCO2则较高，PO2下降，胎血浆缓冲碱(BBP)和BE值与母血相似，从酸碱平衡方程图解分析结果，胎儿应划为“呼吸性酸中毒”状态。

(1)妊娠期脐血的采集法：在B超导向下，经母体腹部行脐血管穿刺，用肝素化注射器抽出脐静脉血2～4ml密封后送检，脐带穿刺部位：

①距胎盘根部1cm处；

②距胎脐窝1cm处；

③随机选择游离段，但通常以胎盘根部或胎儿脐窝处较为固定，穿刺易成功。

脐血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可进行，以妊娠20～22周最佳，因脐带穿刺抽血技术要求高，且有一定危险性，出血率为23～37%；胎儿丢失发生率0.8%～1.6%，孕妇一般不易接受，但与胎盘穿刺，胎儿镜 采血相比，具有相对安全，简便的优点，适用于产前诊断，并为胎儿宫内治疗开辟了新途径。

(2)分娩后采血法：当新生儿出生尚未呼吸前即用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器分别抽出脐静脉血1～2ml 2份，密封后立即送检，通过脐血气分析可客观反映新生儿出生时状况：

①胎儿窘迫的原因：

②评价各种病理情况对酸碱平衡和氧供的影响。

③指导新生儿窒息的处理。

④判断新生儿预后。

(3)胎儿宫内缺氧的判断指标：脐静脉血P02<2.53kPa，pH<7.2，母儿血pH差值>0.20。

3.生化监测综合评分

由于近年生化检测方法的进步，尤其是放射免疫法的发展，使胎盘激素，酶及某些特异蛋白的研究由实验室转向临床，应用于胎儿-胎盘功能的监测，成为处理胎儿窘迫，高危妊娠的一项依据。

(1)胎盘激素的检查：

①雌三醇测定：妊娠期雌三醇(E3)的产生是胎儿-胎盘功能共同协作的结果， 尿E3值伴随妊娠进展而增加，至孕38～39周达最高值，40孕周后有所下降，它的测值可判断胎儿生理状态及胎盘功能，由于测定值受尿比重 影响，浓缩尿E3含量高，稀释尿含量低，故临床多用尿雌激素 (E)/肌酐(C)比值测定以代替，孕妇尿中C排泄量比较恒定，E/C代表每排出1g肌酐同时排出雌激素毫克(mg)数，其优点还在于能以单次尿或部分尿代替24h的全部尿，不用再计尿量 ，但以清晨第1次尿接近24h尿E/C的结果，测定值的判断：正常值：E/C>15，可疑值：E/C 10～15，危险值：E/C<10，但是血与尿中E值在24h内有很大波动，干扰因素也较多，存有假阳性率，因此须综合其他检测指标判断胎儿预后。

②血胎盘泌乳激素(hPL)：hPL的结构与人生长激素相似，妊娠晚期血hPL浓度是早期的500～1000倍，半衰期短，为20～30min，可迅速反映胎盘的功能状态，是胎盘功能检查的良好方法之一，hPL测定值的判断：<4mg/L时提示胎盘功能低下，但胎盘代偿功能很强，即使功能受损，其值往往正常，因而难免出现假阴性。

(2)血妊娠特异性β1糖蛋白(简称SP1)测定：SP1由胎盘合体滋养层细胞产生，孕卵植入后即进入母体血循环，含量逐渐上升，至孕晚期可达200mg/L，是hPL浓度的20～30倍，产后迅速消失，因而是胎盘功能检测的良好指标，常用放射免疫法和单相免疫扩散法测定，于孕38周可达高峰，孕39周以后下降，并维持至分娩，测定低值(<80mg/L)者胎儿窘迫或新生儿低Apgar评分发生率高，对胎儿窘迫有诊断意义。

(3)母尿胎粪指数(UMI)测定：胎儿宫内缺氧，胎粪排入羊水，胎粪样物质进入母体，从母尿中排出，母尿UMI间接反映羊水中是否混有胎粪，可快速发现胎儿缺氧的一种简便快捷测定法，临床判定标准：UMI光密度<0.5提示正常，0.5～0.99疑胎儿窘迫，UMI≥1提示胎儿危险。

(4)实验室监测的综合评分：近年临床将上述4项测值进行综合评分以提高对胎儿隐性窘迫的诊断准确率，具体方法：分别将母尿E3/C比值，母尿UMI(光密度)，母血hPL(mg/L)，SP1(mg/L)的正常值定为2分，1分为可疑，0分为危险，各项监测结果评分标准。

4.胎心监护

自20世纪60年代Hon等首次报道胎儿电子监护(fetal electronic mornitoring，or cardiatocography，CTG)监测胎儿以来，目前广泛应用于临床，它可以连续记录和观察胎心率的变化，以及宫缩，胎动等对胎心率的影响，并形成了一整套的胎心率图谱的分析方法，胎心监护的方法有内监护和外监护2种方法，内监护是指孕妇临产，宫口开2cm后，予以人工破膜，把电极置于胎儿头皮，根据胎儿心电变化记录胎心率，同时把宫腔压力探头置于羊膜腔内，直接检测宫腔压力的方法，该方法较准确，但因其为介入性，损伤性的检测方法，可能引起感染和损伤的可能，临床不常用，外监护是应用多普勒原理在孕妇腹壁探测胎心率，同时根据腹壁压力的变化间接反映子宫腔压力的方法，该方法检测到的胎心率有一定的误差，但误差在允许的范围之内，且方便，简单，可重复，因此应用广泛。

胎心监护图谱中与胎儿窘迫有关的指标有：早期减速(early deceleration，ED)，晚期减速(late deceleration，LD)，变异减速(variable deceleration)，胎心率基线变异性降低或消失，胎动后无胎心率加速，持续性胎儿心动过速或心动过缓等，还有少见的正弦波(sinosoid pattern)，延期减速(prolonged bradycardia)等表现均反映胎儿窘迫的可能。

妊娠期和分娩期胎心监护的分析方法有所不同，妊娠期无明显宫缩时的胎心监护称为无激惹试验(non-stress test，NST)，观察20min，有2次胎动，并出现胎心率加速，加速的持续时间>15s，幅度>15次/min(beats per minute，bpm);同时胎心率以及胎心率变异性均在正常范围;无任何类型的胎心率减速，称之为NST有反应，否则为无反应，有条件的单位把NST作为妊娠晚期的常规检查，胎心监护时间在妊娠32～35周开始，高危妊娠可以提前进行胎心监护。

分娩期的胎心监护包括宫缩刺激试验(constraction stimulate test，CST)和缩宫素激惹试验 (oxytocin ehallenge test，OCT)，CST和0CT试验时要求10min内宫缩在3次以上，当出现晚期减速或不典型的变异减速时，称之为CST或OCT阳性，是胎儿窘迫的表现，分娩期的胎心监护越来越引起人们的重视，作为常规的，必不可少的手段广泛地应用于临床，本文重点介绍入室试验(admission test，AT)。

在低危妊娠中，为了全面评估胎儿宫内的状态，预测分娩期可能出现的情况，孕妇在入院时进行胎心监护检查，该检查称之为入室试验，入室试验可以迅速地发现一般听诊不能发现的胎儿异常，即使在无宫缩或分娩早期宫缩较弱的情况下，入室试验可发现明显的胎儿异常，1986年Ingemasson等报道了1041例入室试验的结果，孕妇入院时进行20min的胎儿电子监护，当胎心率和胎心率变异性在正常范围，有2次以上的胎心率加速(持续时间>15s，升高幅度>15次/min)，且无减速出现时认为胎心监护正常，当其中一项异常时称之为可疑。

当存在二项以上异常或出现晚期减速时称之为明显异常，当胎心监护异常需要剖宫产或产钳助产，或顺产伴有产后5min，Apgar评分在7分以下时诊断为胎儿窘迫，结果1041例中982例入室试验正常，其中13例(1.4%)胎儿窘迫;入室试验可疑者49例，其中胎儿窘迫5例(10.0%);入室试验异常10例，其中胎儿窘迫4例(40%)，结果表明入室试验在预测分娩期胎儿窘迫具有十分重要的意义，进一步分析13例入室试验正常但发生胎儿窘迫的病例，发现其中10例胎儿窘迫发生在入室试验5h后，另外3例发生在入室试验5h内，1例为脐带脱垂，2例为孕周<35周的早产儿，当胎儿的发育正常，入室试验正常，且无高危因素，在分娩期发展为晚期减速需要115min，发展为变异减速需要145min，胎儿心率变异性消失需要185min，因此，在低危妊娠中进行入室试验，并据此决定进一步胎儿监测的方法是十分可行和安全的。

在第二产程根据胎心监护诊断胎儿窘迫有一定的困难，由于胎头在第二产程到达盆底，胎头受压的程度较重，约有1/3的胎儿出现胎心率的减速;但并非所有胎心率异常的胎儿均存在胎儿窘迫，许多医疗单位在第二产程均采用胎心连续监护，当胎心率减速合并有以下情况时，考虑结束分娩：

(1)胎儿心率变异性差。

(2)胎心率基线>160次/min，或<120次/min。

(3)胎心减速为晚期减速或延期减速(持续时间2min)。

(4)宫缩间隙期胎心率不能恢复到正常范围。

随着胎儿监护的广泛应用，胎心监护的不足和缺点也不断引起人们的重视，首先是影响胎儿监护结果的因素很多，胎心监护诊断胎儿窘迫的假阳性率很高，导致全球性的剖宫产率升高。

近10年来，有关胎心监护的研究有所发展，主要反映在仪器的硬件和图谱分析软件上，计算机和网络的发展，胎儿监护向网络化，远程化的方向发展，同时，胎心监护图谱分析向计算机专家系统分析等方向发展，可以避免分析主观性。

5.生物物理指标评分(biophysiologic proffle scores，BPPs)

(1)BPPs的评分方法：BPPs包括胎心监护，胎动(Fetal movment，FM)，胎儿呼吸样运动(Fetal breathing movement，FBM)，胎儿肌张力(Fetal toning，FT)，羊水量(Amnio fluid volumne，AFV)，和胎盘分级 (Plecenta，PL)，胎儿BPPs的评分方法很多，目前应用最广的有Manning等和ventzeil等的方法，Manning的方法仅包括前5项指标，每项2分，共10分(表2)，Ventzeil的评分方法包括所有6项指标，每项2分，共12分，以后又出现了许多改良的方法，但均未超出该6项指标。

(2)BPPs应用时的注意事项

①由于胎儿存在生理性的睡眠周期，在睡眠期胎动减少，基线的变异性下降，因此，20min的BPPs监护常常出现假阳性的结果，为了减少胎儿睡眠周期对BPP或CTG的影响，许多学者提出予以胎儿声音等外界刺激，或延长检查时间的方法，提高胎儿的反应性。

②胎儿的各种生物物理指标：在胎儿发育过程中的出现有一定的顺序，依次为FT，FM，FBM和胎儿心率反应性，FT出现最早，约妊娠12周;胎儿心率反应性出现最晚，约妊娠28周，并且，出现越晚的指标对缺氧的敏感性越高，敏感性由高到低的次序依次为(CTG，FBM，FM，FT，这种现象称为“渐进性缺氧学说”，根据该理论我们要注意2点：首先BPPs适应于妊娠晚期的胎儿监护(一般在妊娠32周以后开始);其次当FM和FBM正常而FT异常时，要怀疑假阳性的可能。

③CTG，FBM，FM和FT这四个指标是胎儿急性缺氧的指标，AFV是胎儿慢性缺氧的指标，当只有AFV异常，其他指标均正常时，BPPs也在正常范围，但并不说明胎儿安全，应及时处理。

④任何一种检查方法的应用均要结合临床的具体情况，综合分析，BPPs也不例外。

6.胎儿多普勒血流监测

彩色多普勒超声不仅能检测脐动脉和孕妇子宫动脉的多普勒指标，而且能检测胎儿体内血管的指标(如肾动脉，大脑中动脉等)，在妊高征中多普勒超声检查有十分重要的意义。

脐动脉(umbilical arlery，umA)S/D≥3.0，PI≥1.7或RI≥0.7表示异常，umA的多普勒指标异常反映胎儿-胎盘循环阻力升高，母儿交换功能障碍;提示胎儿预后不良。

胎儿肾动脉(renal artery，RA)PI≥2.5表示异常，反映胎儿肾动脉的阻力升高，与胎儿窘迫，胎儿泌尿系统畸形，羊水过少等有关。

胎儿大脑中动脉(middle cerebram anery，MCA)PI<1.45表示异常，反映胎儿窘迫时脑血管的代偿性的扩张，但是我们的资料显示妊高征时MCA的PI有上升的趋势，在妊高征的孕妇中发生胎儿窘迫，MCA的PI变化不明显。

7.胎儿心电图

FECG可分成经腹壁和经阴道2类，由于距离较远，母体心电图的干扰，经腹壁FECG的信号不稳定，提取较困难;经阴道FECG是损伤性的试验，有宫内感染的顾虑，由于其本身的缺陷，FECG的应用并不十分广泛。

8.胎儿头皮血血气分析

胎儿动脉血的酸碱度和血气分析胎儿动脉血的酸碱度和血气分析是判断胎儿窘迫较准确的方法，在许多临床研究中作为胎儿窘迫的黄金标准，胎儿缺氧时，体内无氧酵解增强，大量酸性代谢产物堆积，当缓冲平衡失代偿而发生紊乱，可使血液中的pH值下降，缺氧程度与pH值的改变成正相关，胎儿头皮血的pH 7.25～7.30为正常范围，pH 7.20～7.25为可疑缺氧，pH<7.20应诊断胎儿缺氧，及时终止妊娠，联合应用胎心监护和胎儿头皮血的pH值，可以提高诊断的准确性，但一次测定不能估价预后，须反复多次进行，但此为损伤性手段，临床应用有一定指征和熟练的操作水平，故临床推广应用有一定困难。

9.近红外分光光谱分析

Wyatt等应用近红外分光光谱(700～1000nm)对生物组织的穿透性，从而无损伤性地得到脑组织的分光光谱，根据光谱得到脑氧含量和血流动力学的指标，Peebles等应用该技术测定临产后胎儿脑血红蛋白浓度和氧含量，结果发现氧合血红蛋白和去氧血红蛋白分别与波长为775nm和908nm的近红外光波的吸收有关，在宫口扩张到3～6cm时破膜以后，通过宫颈口放置纤维光束于胎头的两侧，纤维光束分别与分光仪连接，根据波长为775nm和908nm的光波的吸收率计算出血氧饱和度。

（温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况请向医生详细咨询）