视网膜母细胞瘤 疾病

典型症状

大角膜 高眼压 黑蒙 虹膜表面形成灰白色肿瘤结节 假性前房积脓 角巩膜葡萄肿 视力障碍 视网膜脱离 瞳孔出现黄白色反光 头痛

• 建议就诊科室：

  眼底 眼科 眼科学 眼眶及肿瘤

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

染色体 血管造影 巩膜透照 眼底检查

重点检查项目

实验室检查 1.尿液检查： 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加，阳性者有助诊断，但阴性者亦不能排除Rb。 2.在血-房水屏障完整时，房水中乳酸脱氢酶(LDH)浓度高于血清值，当两者之比值大于1.5时，提示Rb存在的可能，乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5时，有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。 3.房水酶的测定： 视网膜母细胞瘤患者房水及血浆的乳酸脱氢酶(LDH)增高，房水与血浆的磷酸异构酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，视网膜破坏较广时，房水和血浆的乳酸脱氢酶及磷酸异构酶亦增高。 4.细胞学检查： 抽取房水或玻璃体进行细胞学检查，对于本病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助，但有促进肿瘤通过眼球壁穿刺孔向球外扩展的危险，故不应轻易采用，腰椎穿刺抽取脑脊液进行细胞学检查及骨髓穿刺涂片 检查对判断肿瘤是否转移极有参考价值。 5.遗传学检查：了解染色体 情况。 6.组织病理学检查： (1)光镜检查：下较多见肿瘤坏死，坏死区内常可见到钙化灶，血管壁上常可见到嗜碱物质沉着，一般认为是死亡的肿瘤细胞释放出来的DNA，根据显微镜下瘤细胞的改变可将视网膜母细胞瘤分为未分化化型和分化型：①未分化型：瘤细胞排列不规则;细胞形态差异很大，可为圆形，椭圆形，多角形或不规则形;胞质少，核大而深染，分裂像多见，恶性程度较高，由于肿瘤生长迅速，血液供应不足，在远离血管处的瘤组织可大片坏死，而围绕血管外围的存活瘤细胞可成珊瑚样或指套样排列，称为假菊花形排列，②分化型：主要标志为有菊花样结构，一是Flexner-Wintersteiner菊花：瘤细胞呈方形或低柱状，围绕1个中央腔隙形成菊花形排列，细胞核位于远离中央腔的一端，相对较小，细胞质较多，核分裂象少，恶性程度较低，该型菊花为视网膜母细胞瘤所特有，二是Homer-Wright菊花：细胞围绕1团神经纤维成放射状排列，该型菊花尚可见于神经母细胞瘤和神经管母细胞瘤，三是小花(fleurettes)：类似光感受器的成分呈花瓣样突起伸向中央腔内，见于分化更好的病例，恶性程度更低。 (2)超微结构：未分化的视网膜母细胞瘤瘤细胞排列紧密，无间质组织，偶尔可见中间连接方式，细胞形态差异大，核大，具有多形性，有多核及多核仁现象，细胞质少并富有游离核糖体，有光感受器分化成分的瘤细胞呈环形排列，中央为含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相邻的细胞以中间连接方式相连，瘤细胞为柱状，核较小，位于远离中央腔的一端，每个细胞只有1个核，核内1个核仁，细胞质较多，主要细胞器为线粒体，微管，粗面内质网及高尔基体，一些细胞突顶端有纤毛伸向中央腔内，其横切面为9+0型，有的纤毛顶端有球形膨大结构，其内有少量平行排列的膜结构，以上结构与正常视网膜光感受器细胞有相似的特点，因此可以认为视网膜母细胞瘤是起源于视网膜胚胎细胞。 (3)免疫组化：关于视网膜母细胞瘤起源于神经元还是神经胶质细胞，是一个长期的争论问题，至今未有定论，免疫组织化学染色显示多数肿瘤细胞具有神经元分化的特点(如NSE染色阳性)，也有神经胶质细胞分化的特征(如GFAP染色阳性)，转基因的视网膜母细胞瘤小鼠模型中，肿瘤都来自内颗粒层，常有无长突细胞的特征，比较合理的解释是视网膜母细胞瘤可能起源于一个能分化成神经元和神经胶质细胞的更原始的视网膜细胞-视网膜母细胞。 影像学检查 1.眼眶X线相片： 视网膜母细胞瘤在眼眶X相片上可显示出不正常的钙化。 2.超声探查： 当患儿因斜视或“猫眼”就诊时，瘤体一般较大，超声检查有典型的表现，对诊断有重要的意义，肿瘤常有钙化，表现为高反射伴声影，少数肿瘤因生长过快，出现液化，坏死而无钙化，为低反射，眼球可正常或增大，测量眼轴可鉴别眼轴短的白瞳症(原始玻璃体组织增生症)，肿瘤可单个或多灶，弥漫型者较少，表面轮廓不规则，无钙化，检查时因患儿不合作，常使用镇静剂，应双眼检查，必要时需重复检查。 3.电子计算机体层扫描(CT扫描)及磁共振(MRI扫描)： CT和MRI扫描不仅可发现和描画出肿瘤的位置，形状和大小，而且可查出肿瘤向眼球外蔓延引起的视神经粗大，眶内包块及颅内转移等情况，CT扫描也可显示肿瘤内的钙化，对诊断极有参考价值，(1)眼内高密度肿块：(2)肿块内钙化斑，30～90%病例有此发现可作为诊断根据;(3)视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。 4.眼底图像采集： 定期对眼底肿瘤进行照相，摄像，有助于诊断及病情判断，可很好地指导治疗，目前被广泛应用的是一种眼底广角摄像机RETCAM，可在术中应用。 5.肉眼分型： 一般肉眼下即可见到视网膜内黄白色的肿瘤，常常可见到致密的钙化灶，根据肉眼观察，视网膜母细胞瘤有3种类型：①内生型：肿瘤起源于视网膜内核层，向玻璃体内生长，早期易为眼底检查 所发现;②外生型：肿瘤起源于视网膜外核层，沿视网膜下间隙及脉络膜方向生长，造成视网膜脱离，检眼镜早期不易发现肿瘤团块，③浸润型：肿瘤弥散性的浸润视网膜全层，无明显包块，占全部视网膜母细胞瘤的1.5%，多见于非遗传型视网膜母细胞瘤。 荧光眼底血管造影 ：早期即动脉期，肿瘤即显荧光，静脉期增强，且可渗入瘤组织内，因荧光消退迟，在诊断上颇有价值。 其他：尚可作同位素扫描，巩膜透照 法，癌胚抗原等。 Rb发展到三，四期后一般是容易诊断的，但在一，二期时就比较困难，这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔(leukoria)。

诊断鉴别

诊断 根据病史，年龄和临床症状。 鉴别诊断 典型的病例可通过病史和临床检查作出诊断，但不典型的病例，特别是当视网膜脱离 掩盖肿瘤或因出血，炎症反应造成玻璃体混浊 时，诊断较为困难，常误诊为其他眼病，其他眼病也可误诊为视网膜母细胞瘤，临床上有许多以瞳孔内有黄白色反光为主要特点的眼病应与本病鉴别。 1.转移性眼内炎及葡萄膜炎： 小儿高热 急性传染病后，病原体(细菌，病毒等)引起视网膜血管阻塞，形成局限性黄白色病灶，进而导致玻璃体脓肿 ，则呈黄白色瞳孔，此外小儿肉芽肿性葡萄膜炎，周边性葡萄膜炎有时亦呈白瞳，病史，超声波，X线照相及前房穿刺细胞学检查可资鉴别。 2.Coats病： 多发生于6岁以上男性儿童少年，病程较长，发展较慢，视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤 ，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白色瞳孔，超声波检查无实质性肿块回波，寇次(Coats)病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变，虽有局限性增殖，甚至形成隆起或导致视网膜脱离，但病程缓慢，病变范围较为广泛，灰白色渗出物分布在视网膜血管之后，除渗出物外，还可见出血斑和光亮小点(胆固醇结晶体)沉着，血管尤其静脉显示扩张，扭转，纡曲，并有微血管瘤，病变常为进行性，新旧渗出物可交替出现，出血如果进入玻璃体，可形成增殖性玻璃体视网膜病变 ，本病患者年龄较在，多在6岁以上，且为青年男性，单眼受累，超声波检查，常无实质改变。 3.早产 儿视网膜病变(晶状体后纤维增生，Terry综合征)： 多发生于接受过高浓度氧气治疗的早产儿 ，氧对未成熟视网膜即未完全血管化的视网膜引起原发的血管收缩和继发的血管增殖，常在生后2～6周双眼发病，早期视网膜小动脉变细，静脉迂曲扩张，新生血管形成，此后全部血管扩张，视网膜水肿 ，混浊，隆起，出血，隆起部可见增生的血管条索，向玻璃体内生长，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜，散瞳后可见被机化膜拉长的睫状突，病史和超声波检查可供鉴别。 4.原始玻璃体增生症： 本病为眼部先天异常，原因为胎儿期的玻璃体动脉未消失并有增殖所致，表现为晶状体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，一般出生后即发现白瞳孔，见于足月产婴儿，90%以上为单眼发病，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，超声波检查可帮助鉴别。 5.视网膜发育不全，先天性视网膜皱襞，先天性脉络膜缺损和先天性视网膜有髓神经纤维等 均为先天性眼底异常，严重者可呈白瞳孔，眼底检查 可以鉴别。 6.幼线虫肉芽肿： 犬弓蛔虫(toxocara canis)卵被幼儿经口摄入后，在肠道孵化的幼虫经睫状动脉或视网膜中央动脉侵入眼内，可见于视网膜形成孤立的白色肉芽肿，患儿可伴有白细胞及嗜伊红细胞增加，肝大 ，对犬弓蛔虫血清抗体效价上升等。