烧伤感染 疾病

烧伤感染的典型症状

典型症状：

磷烧伤合并中毒 肌肉坏死 呼吸困难 胆红素升高 代谢性酸中毒 充血 弛张热 肠麻痹 鼻翼扇动 白细胞减少

症状内容：

一、创面感染的局部症状

对创面的观察是判断局部感染的主要手段，要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化，创面感染的常见症状为：

1、创面分泌物颜色，嗅味和量的变化，不同的细菌感染可以产生不同的变化，金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑，革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

3、创面加深或创面延迟愈合，由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深进行创面延迟愈事。

4、焦痂提前潮解，脱落，或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。

5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染，斑点向创面迅速发展，融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰白色，淡绿色，淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

6、痂下出现脓液或脓肿 ，金葡菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。

7、肉芽组织水肿，红肿或坏死，金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

8、创面周围出现红肿，出血点或坏死斑，溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

二、烧伤后全身性感染的表现

虽然新型抗生素不断应用于临床，治疗措施几经改进，营养和免疫增强剂的补充大幅度增加，但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症，据国内外统计数字表明，死亡病人中有66.7%～75%与感染有关。

（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义

1、败血症和菌血症

⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长，同时产生大量霉素及产物，引起全身临床症状，伴有知液动力学和代谢的变化，——称为败血症，若发生脓毒性休克 ，预后较差，一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据，引起败血症的细菌可以来自烧伤创面，静脉导管感染，内脏感染，或肠源性感染，败血症是创面毒症的晚期表现。

⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症，往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中，临床症状轻，不引起血液动力学和血生化变化。

2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症

⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞，释放大量内霉素到血循环内，出现败血症的临床症状，血培养往往呈阴性，称为烧伤创面脓毒症，在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎 的变化，创面周围组织细菌量一般大于105/g组织，但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标，应结合活检和全身症状来判断。

导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染，革兰氏阳性细菌感染，真菌感染及混合感染。

⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血，导致血液动力学和各主要内脏的功能变化，出现败血症症状，而血培养阴性，应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。

根据临床病象，烧伤内霉素血症可分为四种类型，一是轻型，暂时性低血压 ，呼吸急迫，血气分析显示PCO2和PO2轻度下降，预后良好，二是呼吸型内霉素休克，低血压，呼吸每分钟40次以上，很快发生昏迷 ，少尿 ，代谢性酸中毒 ，病人多死于呼吸功能衰竭 ，三是DIC型内霉素休克，往往发生在感染创面切痂搬弄是非，表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍，未烧伤皮肤有点状出血 和微栓子，病理检查常发现深静脉栓塞 ，肾和皮肤的点状出血，第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素，引起低血压，体温可高达41度，呈双峰热，昏迷，呕吐，腹泻 。

内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克，治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外，可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素，有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能，②色甘酚二钠（DSCG），应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞，中性粒细胞不释放组织胺，五羟色胺和慢反应过敏物质，从而阻断这些递质对全身的影响，③多粘菌素B及其这抗生素，文献资料表明，多粘膜素B对内霉素有中和作用，羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。

（二）烧伤后全身性感染的临床特点

1、全身性感染的发病期

全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段，两者发病特点和影响因素不同。

⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染，这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰，约占60%左右，发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆，如脉搏加快，呼吸急促 ，血压下降 等，应注意鉴别诊断，早期感染的治疗较困难，病人死亡率较高。

烧伤早期感染发生率高与以下因素有关，首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次烧伤病人早期合并症多，如休克，肾功能损伤，肺功能损伤等，休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高，另外早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易于发生侵袭性感染。

早期感染多表现为低体温，白细胞减少 ，精神抑制等低反应状态。

⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染，发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关，积极处理创面，尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键，若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染，抗生素使用不当可以造成机会菌感染，另外全身营养支持疗法不当，蛋白及热量摄入不足，致使机体长期消耗衰竭，也是后期发生感染的主要原因，后期感染多表现为高体温，白细胞增高，精神亢奋等高反应状态。

2、侵袭性感染的症状

侵袭性感染的临床表现复杂，大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型，主要表现：

⑴精神状态：高反应型病人可表现为高度兴奋，谵妄 ，幻视，幻觉 ，严重时出现狂躁，低反应型病人为抑制状态，表现为少语，嗜睡 ，甚至昏迷。

⑵体温：体温表现高热 或体温下降，严重烧伤病人由于超高代谢，体温常维持在37℃～38.5℃左右，并不一定说明正发生侵袭性感染，若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。

⑶脉搏：表现为加速可达150次/分以上，病危期脉搏缓慢提示预后不良。

⑷呼吸：呼吸变化是重要特征，表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动 等呼吸困难 症状。

⑸胃肠功能：食欲不振 是普遍的症状，有的病人表现为恶心 ，呕吐，腹泻较少见，若出现肠麻痹 导致腹胀 则是特异的特征。

⑹血压：血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但一部分病人血压无明显变化。

⑺创面变化：结合创面的变化可以诊断侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落，肉芽水肿溃烂，痂下积浓等。

⑻坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色，坏死斑可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。

三、全身性真菌感染的临床表现

⑴精神状态：多为兴奋状态，有时出现幻觉，谵妄，淡漠或神志恍惚 ，有时却完全正常，神志清醒，构成“若有若暗”的表现，严重者最后也可昏迷。

⑵体温：多为稽留热 或弛张热 ，夜间一点左右达高峰，发热前有轻微的寒颤，晚期或临终前可出现低体温状态。

⑶脉搏，心率增快 ，与体温波动相适应，有时达140次/分，后期心力衰竭 或心搏骤停。

⑷呼吸明显加快（40～50次/分）甚至出现呼吸困难，真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音，X线检查有肺纹理增粗 或有棉团样阴影。

⑸消化道表现：多数病人食欲不振，恶心，吞咽困难 ，水样腹泻，粘液样便或柏油样便，口腔粘膜出现炎症，溃疡 或形成不易脱落的伪膜，涂片及培养均可发现真菌，痰液粘稠呈胶冻状。

⑹血压：临终前血压渐下降。

⑺创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形，在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节 ，活检可发现真菌。

四、厌氧菌感染的临床表现

1、破伤风杆菌感染

烧伤病人创面污染较严重，常有深层组织坏死，容易并发破伤风，为防止发生破伤风，除积极清创，处理创面外，伤后常规注射TAT1500μ，大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次。

若发生破伤风，治疗应给予大剂量TAT，镇静剂，及抗生素。

2、气性坏疽

电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克，创面深层组织坏死，梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽，临床表现有患部沉重，有包扎过紧感，肢体明显肿胀，有捻发音 ，局部X线显示有气体，分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌。

气性坏疽的预防关键是彻底清创，深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗，预防性应用青霉素，一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织，必要时行截肢术，全身应用青霉素或红霉素，全身支持疗法。

3，无芽胞厌氧菌感染

厌氧菌感染主要来源于病人自身，特别是肠道，从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌，产黑色素类杆菌，梭形杆菌，消化球菌，厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在，诊断靠分泌物的典型粪臭，分泌物或血培养阳性。

五、病毒感染的临床表现

随着病毒检查技术的提高，对病毒感染的报道日见增多，烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染，首先出现水泡 样疱疹，也可为出血性疱疹，继而溃烂，坏死，一般多发生在深Ⅱ度创面上，也可见于正常皮肤，轻者可自行恢复，重者形成侵袭性感染，侵犯内脏，导致死亡，活检可发现核内包涵体，也可分离出病毒，血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体。

病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染，诊断较困难，治疗无特异疗法。