食管结核 疾病

典型症状

背痛 盗汗 乏力 结核中毒 溃疡 淋巴结结核 疲乏 食管间隙形成肿块 体重减轻 吞咽困难

• 建议就诊科室：

  肿瘤内科 肿瘤综合科 肿瘤外科 肿瘤科 胸外科 外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血红蛋白 免疫电泳 血管造影 造影检查 内镜检查 CT检查

重点检查项目

与其他疾病一样食管结核的诊断必须是综合性的，单靠临床表现，影像学检查及食管内镜检查而缺乏病原学证据易出现漏诊和误诊，实验室检查，尤其是细菌学检查是食管结核诊断的核心，是确定诊断的检查项目，目前临床常用的实验室检查方法有以下几种。 1.细菌学检查 食管内镜检查取得的活检标本进行培养，如能找到结核杆菌，即可诊断食管结核，但有吞咽障碍的病人几乎都就诊于综合医院的胸外科或消化内科等，而不是结核专科医院，而活检标本中结核杆菌的含量及较严格的培养条件等因素使得细菌培养的阳性率甚低，且在国内较多的综合性医院中实施起来也十分困难。 2.组织病理学检查 Rosario等(1989)报道对食管内镜检查取得活检标本进行病理学检查可发现抗酸杆菌，但对其进行细菌培养却无法找到结核杆菌，他们推测可能是由于之前曾进行过抗结核治疗的缘故。 3.结核菌素试验 结核菌素是结核杆菌的特异产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌以及人体对结核杆菌感染反应程度的一种生物制剂，广泛应用于结核病的流行病学调查和临床诊断及鉴别诊断，目前临床采用的结核菌素试验是结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)试验，即PPD试验。 疑有食管结核的病人进行PPD试验时，如结果呈强阳性，则有利于食管结核的诊断;如呈一般性阳性反应或阴性，需加大浓度重复试验，其结果如仍无显著变化，则可除外食管结核的诊断，但应注意一些重症病人，使用免疫抑制剂治疗的病人及粟粒型食管结核病人可能出现阴性反应;对PPD试验新近转阳者，应考虑食管结核的可能。 4.血清学试验 血清学检查血清凝集素试验滴度大于1∶160，有一定诊断价值，用放免法及酶联法检测血清中甘露聚糖抗原，或用琼脂凝胶扩散和反向免疫电泳检测真菌抗体等，对真菌感染似有特殊价值，但有待进一步验证。 5.其他检查 (1)血沉：由于组织坏死和炎性改变，重症和急性进展期的食管结核病人的血沉多增快，当组织修复，病变吸收时血沉可恢复正常。 (2)血象：食管结核病人由于长期慢性消耗和营养障碍而发生继发性贫血，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代偿性红细胞增多。 影像学检查 影像学检查是诊断食管结核的重要方法，在食管结核的影像学检查中以食管钡剂造影检查为首选，可较为准确地判断病变的长度，黏膜及管腔改变，胸部X线透视，平片及颈椎和胸椎正，侧位片可能发现肺内结核病灶，颈，胸椎结核引起的椎体破坏及冷脓肿形成，纵隔及肺门淋巴结肿大及钙化，纵隔积液及脓肿引起的纵膈阴影增宽等征象，CT检查为辅助手段，对于食管管壁的厚度，有无细小钙化，小的坏死腔，食管周围情况如纵隔内的少量积液，脓肿，脊椎结核破坏等的显示更准确，MRI检查对食管结核的诊断价值有限。 (1)食管钡剂造影： 食管结核病人若因吞咽困难而作X线钡剂造影检查，其X线表现缺乏特异性，此时的诊断思路如果仅仅局限于多发病，常见病上，易误诊为食管恶性肿瘤，有时食管结核的X线表现甚至可能正常，往往造成漏诊。 食管结核的钡剂造影检查可以发现下列征象：①溃疡型几乎都发生在食管中段，主要表现为食管管腔溃疡，可见龛影，但也并非所有病人都能见到溃疡所形成的龛影这一征象，由于瘢痕收缩及周围组织粘连而使管腔轻度狭窄或正常，黏膜纹理粗乱不规则，管壁轮廓可不规则呈锯齿状，但管壁僵硬不明显，仍有一定的扩张度，钡剂可顺利通过，②增殖型多见于食管中段，其次为下段，X线检查多显示程度不等的管腔狭窄，为侧壁局限性充盈缺损，大小不一，管壁有一定弹性，钡剂通过缓慢，而无梗阻，在充盈缺损附近有软组织肿块影，为增厚的管壁或肿大之淋巴结，病变区域的黏膜纹理可以正常，或变形甚至完全消失，有软组织肿块形成，表现为双边阴影，外侧的边缘系因钡剂附着于黏膜而形成，内侧边缘因管壁肥厚隆起而形成，③纵隔淋巴结结核压迫侵及食管的改变如同增殖型结核，有时结核只侵犯肌层和食管外膜时，向腔内隆起的管壁有时可形成与肿瘤不易区别的卵圆形充盈缺损，常发生误诊，此时观察可发现病变周围可有肿大淋巴结影，邻近食管可有受压，移位或牵拉成角，④有食管憩室或穿孔者可显示食管憩室及食管瘘形成，其改变如同溃疡型结核，⑤贲门结核极罕见，多由于贲门周围淋巴结结核局部干酪坏死直接侵犯贲门所致，由于缺乏特征性表现而极易误诊，主要的X线钡剂造影检查征象为钡剂通过贲门时扩张稍差，贲门部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺损，胃底贲门部有结节样肿块，黏膜撑开有分流，管腔虽狭窄或有充盈缺损，但形态尚规则，贲门仍可扩张，如病人出现上述征象，结合结核病病史，应考虑本病的可能。 (2)CT检查： 单纯进行食管CT扫描检查不易对食管结核进行诊断，但在食管X线造影检查阴性的情况下进行食管CT扫描检查可以清晰地显示隆突下，气管，支气管旁及食管旁淋巴结肿大情况，对于食管结核的诊断有着重要意义，进行CT扫描检查时，最好口服稀释的碘造影剂，扫描范围要求从颈部至膈肌，CT扫描检查可显示下列征象：①食管腔不规则狭窄，管壁增厚及小的溃疡，②管壁内有干酪性坏死时，可显示小的坏死腔，③若食管结核为食管周围及纵隔淋巴结结核直接侵入食管壁所致，则可见到与食管管壁密切相邻的肿大淋巴结，④如有食管穿孔，则可显示纵隔内积液，脓肿形成及食管与气管间的瘘道，并可见纵隔内的游离气体，食管周围积液与软组织肿胀等。 (3)MRI检查：MRI检查对食管结核的诊断意义不大，但可多轴位成像，因而对纵隔和脊柱的显示较好，对于脊椎破坏，纵隔淋巴结肿大，食管纵隔瘘引起的纵隔炎和纵隔脓肿的显示有帮助。 2.内镜检查 内镜检查能直接观察到局部损害，并能进行活体组织学检查和细菌学检查，常可有阳性发现，重复多次内镜活检可以提高诊断阳性率，但也有连续作5次内镜检查并取活检仍为阴性结果，最后行手术才确诊食管结核的报道，因此Eng等(1991)提出若食管内镜重复活检持续阴性，可在密切观察下行试验性抗结核治疗，治疗过程中如吞咽困难，胸痛及结核中毒症状均减轻，复查内镜见病灶缩小，甚至痊愈，且无肿瘤证据，则可诊断为食管结核，试验治疗时间不宜超过2个月，如2个月内无好转迹象，仍应考虑食管恶性肿瘤的可能。 内镜直视下若发现食管溃疡较深较大或局部管壁被多个溃疡所分隔时，应特别警惕食管结核的可能，事实上内镜直视下的各种大体表现都对食管结核或恶性肿瘤的诊断不具有定性意义，所以过去许多作者认为内镜检查对食管结核的诊断帮助不大，食管内镜检查的临床意义并不在于其能确诊结核，而在于其能在进行食管结核的诊断时除外食管癌或其他病变。 内镜检查较为特征性的镜下所见有： ①食管黏膜有浅在鼠啮状溃疡，基底呈灰白色，有渗出物，局部水肿。 ②食管黏膜上可有多个黄色的隆起状肉芽组织，即所谓结核球，软而脆，但不易出血。 ③增殖型可见黏膜充血，黏膜上有较多微小黄色赘疣覆盖。 ④当有食管气管瘘时，则可见瘘口，咳嗽时可有气体或分泌物自瘘口溢出。 ⑤通过活体组织学检查可见到肉芽肿，抗酸染色可发现抗酸杆菌(acid-fast bacillus)。 ⑥若系食管周围淋巴结结核所引起，内镜下可见到食管壁压迫肿胀，管腔有狭窄现象;如食管周围淋巴结结核已破溃入食管，则可见于酪样物和坏死肉芽组织。 ⑦如检查时病变已经愈合，则可见到不同程度的瘢痕和狭窄。

诊断鉴别

诊断 食管结核结合病史，临床表现，X线以及内镜检查有可能作出诊断，其中主要依靠后两项检查，尤其是同时患有肺结核，脊椎结核，咽喉结核或纵隔淋巴结结核 的病人，出现吞咽困难或进食时胸骨后疼痛，应疑有本病可能。 以下几点可作临床诊断的参考：①年龄偏低，50岁以下发病率较高;②女性病人多;③病程短，病人有吞咽困难及胸痛 症状一般少于3个月;④有结核病史者约占50%。 根据上述几点，对可疑食管结核病人，着重询问结核病史及结核接触史，进行结核菌素试验，综合分析其他各项辅助检查结果，必要时重复内镜检查，明确组织学诊断，胸部CT检查可以了解肺部及纵隔淋巴结情况，对CT值进行综合分析，了解病变范围，可减少诊断与治疗上的盲目性，降低手术探查率。 鉴别诊断 食管结核应与以下疾病进行鉴别： 1.食管癌 溃疡型食管结核病变易误诊为食管癌，食管病变本身引起的症状往往被其他器官结核症状所掩盖，直到病变引起食管狭窄，出现进行性吞咽困难时，又容易与食管癌相混淆，特别是40岁以上病人患有溃疡型食管结核，单凭食管X线钡餐造影检查 ，有时与食管癌的鉴别诊断可能存在一定困难，在遇到这样的病例时，内镜活检便能明确诊断。 食管癌病人一般无活动性肺结核 病史，病人发病年龄多在50岁以上，常无发热，而以吞咽困难或胸骨后疼痛为主要表现，其病程进展较快，短期内体重明显减轻，X线检查可见管腔狭窄，管壁僵硬，有明显充盈缺损，周围黏膜破坏明显，可有龛影，食管脱落细胞学检查及内镜检查 可确诊，食管结核的X线表现以溃疡大，充盈缺损少及管壁狭窄不严重为特征，病变与正常管壁分界不明显，如病人同时患有咽喉或肺结核，有结核中毒症状，有助于食管结核的诊断。 综上所述，食管结核与食管癌的鉴别诊断要点如下： (1)食管结核多发生于青壮年，年龄较轻，低于45岁，女性多见;而恶性肿瘤发病多在50岁以上，男性多见。 (2)食管结核病人多有肺结核病史或结核接触史，胸部X线检查提示肺部有陈旧性结核或有活动性结核病灶。 (3)食管结核临床症状轻，由于结核性食管狭窄引起的吞咽困难进展较缓慢，呈非进行性吞咽困难，与食物性状无关，病程常较短，抗痨药物治疗有效;食管恶性肿瘤引起的吞咽困难及胸痛呈进行性加重，常在短时期内(3个月～半年)出现重度吞咽困难，且一般情况恶化快，其病程较长，常伴消瘦症状， . (4)食管结核皮肤结核菌素试验(PPD皮试)阳性，血清结核抗体阳性。 (5)X线钡剂造影检查：食管结核食管腔有充盈缺损和溃疡，或黏膜呈虫蚀样改变，管壁稍僵硬，纵隔淋巴结结核压迫食管所致充盈缺损，多呈弧形，局部黏膜平整，附近有软组织肿胀 影或病变周围结核钙化影;而食管癌管壁不整，僵硬，黏膜明显破坏，充盈缺损明显且不规则。 (6)食管内镜检查：食管结核可见黏膜炎症，溃疡，结节，增厚，瘢痕或管腔狭窄等表现，活组织检查可明确诊断，纵隔淋巴结结核压迫食管者，食管内镜可见外压性改变，黏膜平整，侵透食管壁者可见类似食管结核样改变，需活检确诊。 2.食管平滑肌瘤 增生型病变偶尔误诊为食管平滑肌瘤，食管平滑肌瘤病人进行食管钡剂造影检查时可见边缘光滑的充盈缺损，上，下边界与正常食管分界清楚等典型的X线征象，结合病史，诊断多无困难，食管结核的管壁狭窄呈移行性，内镜检查也有助于鉴别诊断。 3.食管其他外压性病变 单凭食管钡剂造影检查很难鉴别食管受压的原因，食管CT扫描检查一般能确定食管受压的原因是食管周围淋巴结，纵隔肿瘤 抑或是肺内肿瘤，如怀疑为胸内大血管畸形引起的吞咽困难 ，数字减影血管造影 对诊断有重要意义。 4.食管消化性溃疡 食管消化性溃疡多发生在食管下段，病人多有食管裂孔疝 及胃食管反流，食管钡剂造影检查时可见龛影多为单发，有时多发，呈圆形或椭圆形，龛影周围的食管可因痉挛或瘢痕收缩而出现不同程度的狭窄，食管结核多发生在食管中，上段，病变管腔多无痉挛性狭窄。 5.反流性食管炎 反流性食管炎具有典型的胸骨后疼痛及灼热感，多发于餐后，内镜检查可见病变局限于食管下段，并可发现胃食管反流，黏膜活检可资鉴别。 6.食管静脉曲张 食管静脉曲张应与增殖型食管结核鉴别，前者多有肝硬化 与门脉高压病史;食管钡剂造影检查见食管黏膜皱襞粗，迂曲不规则，呈蚯蚓状，较少引起管腔狭窄，无溃疡发生，CT强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉，必要时可行食管内镜检查。