肾淀粉样变性 疾病

典型症状

伴高血压 传导阻滞 猝死 多尿 腹水 肝脾肿大 关节肿痛 结节 溃疡 疲乏

• 建议就诊科室：

  肾病内科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿沉渣 刚果红试验 二维超声心动图 浆细胞 纤维蛋白原 免疫电泳 腹部平片

重点检查项目

1.尿液检查：可见尿蛋白，尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿，而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86%，偶见镜下血尿，尿沉渣 有颗粒或脂肪管型。 2.血液生化检查：可见纤维蛋白原减少，纤溶亢进及凝血因子缺乏，外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累，重者可见肝功异常，出现黄疸少见。 3.约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血或尿中的微量蛋白，免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断，患者尿中有本-周蛋白，能与κ链和λ链的抗血清起反应，而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。 4.测定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来，血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性，在类风湿关节炎，溃疡性结肠炎，结核，肿瘤，及慢性感染急性期时，SAA均升高且同时伴C-反应蛋白升高，故SAA高低可用以区别感染是否活动期，SAA>0.2μg/ml见于活动炎症，感染控制后SAA水平降低，长程透析患者有骨病表现时，血中β2-M异常升高可助淀粉样变性的骨病诊断。 5.病理学检查：病理学检查是确诊的最可靠方法，内脏穿刺活检使生前诊断率大为提高，蛋白尿明显者，肾脏活检阳性率接近为100%，肾活检后易出血，但不如肝活检出血严重，故目前认为肾活检较肝活检更为可取，已成为诊断肾淀粉样变性病的主要手段，肝活检阳性率低，仅为50%，有导致大出血的危险，应慎重，骨髓活检的阳性率约为50%，直肠黏膜活检取材要深，应包括黏膜的固有层，阳性率为73%，在AL，或AA型淀粉样变性病，抽吸的腹壁脂肪亦可见淀粉样蛋白沉积，诊断阳性率为70%～80%，其他可能的组织检查部位有牙龈，皮肤(低敏感性)，胃黏膜和小肠，通过内镜下刷擦细胞学和活检，可提高胃检查的阳性率，腕管放松后切除的滑膜组织肯定是阳性的，但通常这些组织不作诊断评价。 活检标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色，AA蛋白对高锰酸钾敏感，与刚果红之亲和力小，着色试验为阴性，而AL蛋白与刚果红之亲和力大，着色试验为阳性，故可用此法鉴别病变系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于区分原发性与继发性淀粉样变性。 骨活检是早期诊断Aβ2-M沉积于骨的最好方法，高锰酸钾-刚果红染色为阳性，而在AA或AF淀粉样蛋白则染色阴性有助于鉴别诊断，电镜下如见到排列弯曲不规则，直径为8～10nm的淀粉样纤维则可确诊。 (1)光学显微镜检查：原发性与继发性淀粉样变性病的肾脏组织学表现是相似的，早期肾小球的变化不明显，只根据特殊的染色作出正确诊断，在肾小球膜，外周毛细血管壁和血管的沉积物，用刚果红染色呈砖红色，在偏光显微镜下为苹果绿色双析光现象，苏木精-紫罗兰染色呈变色现象，硫黄素-T染色在紫外线下可见荧光，在直肠，叶间血管，小动脉，集合管和细胞间质，应用厚片可观察到相近的淀粉样沉积物，细胞间质的沉积物可能与小管功能不全有关，如肾性糖尿或损害小管重吸收HCO3-。 在HE染色片上，肾小球膜表现为一种凝固的嗜曙红的物质，随着病情的加重，肾小球变成少细胞和被淀粉样沉积物所代替，在此阶段，标准光学显微镜下，不易区分糖尿病肾小球硬化症，轻链沉积病和非特异性慢性肾小球肾炎，在一些患者，毛细血管壁明显增厚，银染色阳性呈钉状，为假特发性膜性肾病，在家族性Ostertaag变体病中，淀粉样沉积物周围有巨细胞，肾小管内有淀粉样管型。 (2)荧光免疫检查：其表现各异，但最常见的是在毛细血管内和肾小球膜发现对Ig，轻链和C3弱染色的无定形团块，Gallo等应用荧光免疫检查和抗Ig血清，抗轻链蛋白血清和抗AA蛋白血清进行鉴别AA和AL型，其他蛋白包括白蛋白及纤维蛋白原，也在沉积物中发现，荧光免疫检查的表现对诊断没有足够的特异性，而在原发性淀粉样变性病的沉积物中，可发现相应的轻链。 (3)电镜检查：超微结构的表现对淀粉样变的确诊有重大的价值，其特征的病变是见直径为8～10nm细纤维呈杂乱或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易与胶原纤维鉴别，其可出现在肾小球膜，上皮下或内皮下的基底膜内，轻微病变时，只有肾小球膜受累，随着病情的加重，淀粉样纤维沉积之处的毛细血管壁也受累，在内皮下偶尔有针刺状排列的沉积物，一组研究认为纤维状的淀粉样沉积物很可能是由AA型淀粉样变组成，颗粒状淀粉样沉积物很可能是由AL型组成。 6.刚果红试验 ：此法可用以间接区分淀粉样AA蛋白及AL蛋白，为简便易行的辅助诊断试验，淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后，再加 刚果红染色，因AL蛋白与刚果红亲和力大，故刚果红着色且不易褪色，但AA蛋白与刚果红亲和力差，故用刚果红染色则不易着色，注入一定量的刚果红后，正常人1h吸收率为10%，肾小球肾炎1h吸收率为20%，肾病时为40%，而肾淀粉样变者，20min吸收率为30%，如1h吸收率大于60%为阳性，对早期原发性淀粉样变性病的诊断意义不大，因早期受累脏器的淀粉样物质沉积少，对刚果红的吸收少，故常为阴性结果，此外，肝病血清白蛋白低时影响吸收率;大量蛋白尿者计算吸收率时应排除尿中吸收的刚果红的量，该方法可靠性较差，现已很少应用。 7.淀粉样蛋白的氨基酸序列分析：淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白。 8.其他检查： (1)X线腹部平片 ，超声波检查或静脉肾盂造影：如见肾影增大(特别是合并肾静脉血栓时)可助诊断，但肾影大小正常或晚期肾影缩小，亦不能排除诊断。 (2)肾静脉造影有助于诊断肾静脉血栓形成。 (3)放射性核素扫描：已应用来确定淀粉样变性，99mTc-dimercaptosuccinate(9mTc-DMSA)可被近端肾小管重吸收，当肾小管及肾间质受累时，近端小管重吸收功能减退，对99mTc-DMSA的摄取减少，但缺少分析的敏感性而不用，应用123I标记的血清淀粉样P物质来诊断AA和AL型淀粉样变，有很好的前景，有报道静脉内注射放射性β2-M来检测包含β2-M的淀粉样变。 (4)二维超声心动图在确定心脏的淀粉样变性有高的敏感性。

诊断鉴别

诊断 由于对本病症状的多样性常多缺乏认识，临床医生必须经常留心本病出现的可能性，对于骨髓瘤或其他浆细胞疾病以及经过长期治疗未能治愈的炎症，尤其要考虑本病的可能，应在怀疑本病时及时进行组织活检以明确诊断。 肾脏是淀粉样变最常见和早期受累的器官，凡有以下情况应作进一步检查，以确定有无肾脏淀粉样变： 1.多发性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出现M蛋白的患者，同时出现大量蛋白尿，肾功能不全，充血性心力衰竭，外周神经感觉或运动障碍，腕管综合征或肝脾肿大 。 2.中老年患者出现不明原因蛋白尿，肾病综合征，慢性肾衰竭 而肾脏体积未缩小者。 3.有明确类风湿关节炎，血清阴性脊柱关节病或慢性感染性疾病或炎症(如结核，支气管扩张，骨髓炎，慢性肾盂肾炎，结节 性多动脉炎等)，出现蛋白尿或肾病综合征以及其他淀粉样变相关临床表现。 4.长期透析的患者出现腕管综合征，关节病或溶骨性损伤者。 病理学检查是最可靠的确诊方法，85%～95%为肾活检阳性，肝活检阳性率较低，又有大出血的危险，故应慎重，直肠黏膜，牙龈，舌，口腔黏膜，皮肤及肌腱，抽吸的腹壁脂肪等标本易得，阳性率可达90%，也可优先考虑，活检组织刚果红染色阳性，在偏光显微镜下呈现特征性的红绿双折光，这是诊断本病的关键指标，组织电镜检查表现为无分枝的细纤维丝样结构有一定的特征性，应同时检查，由于组织病变范围与程度的不同，活检阴性不能排除本病。 SAP放射显像始于1988年，用来检测全身淀粉样蛋白沉积具有敏感，特异，全面，无创且可定量的特点，以123I标记高度纯化的SAP后静脉注射，能够特异地显示淀粉样蛋白的沉积部位，对AA蛋白的敏感率达100%，对AL蛋白的敏感率为90%，在放射剂量允许的范围内未显示不良反应，是淀粉样变比较理想的筛选试验。 进一步明确组织沉积物的化学组成与性质是诊断的重要环节，有助于确定相关的治疗选择以及对预后的判断，若组织标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色，此法可用以间接区分淀粉样AA蛋白及AL蛋白，简便易行，AL蛋白刚果红着色且不易退色，而AA蛋白与刚果红亲和力差，故不易着色，更为准确的方法为免疫组化，能可靠，特异地显示各种淀粉样前体蛋白，目前大多数前述淀粉样蛋白(如AL，AA，TTR，β2-M，κ轻链，λ轻链，Alys，Afib 等)的单克隆抗体已商品化。 鉴别诊断 1.AL型淀粉样变性病与多发性骨髓瘤 ：AL型淀粉样变性的骨髓检查常表现为浆细胞 计数增加，且两者的淀粉样蛋白均为AL型，使其一时很难与多发性骨髓瘤鉴别，如果骨髓浆细胞数少于25%，血或尿中存在少量单克隆蛋白，无相关的贫血 ，高钙血症 和溶骨性损害，则AL型淀粉样变性的可能性更大。 2.AA型型淀粉样变性病与其各病因之间要注意鉴别。