妊娠合并风湿性心脏病 疾病

典型症状

端坐呼吸 发绀 乏力 粉红色泡沫痰 干咳 肝脏肿大 呼吸困难 颈静脉充盈 颈静脉怒张 咳嗽

• 建议就诊科室：

  产科 妇产科学

• 易感人群：

  妊娠期女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

心电图 血管造影 舒张压 血压 胸部平片 多普勒超声心动图

重点检查项目

孕期的检查应考虑采用无创伤性的及对胎儿影响小的方法，此点很为重要。 1.心电图 轻症二尖瓣狭窄者心电图可表现为正常或电轴右偏，中度以上狭窄左心房扩大者均显示二尖瓣型P波，即P波时限延长(0.11s或以上)并呈双峰，第1峰代表右心房激动，第2峰代表左心房激动，V1导联中P波常呈双相，负性部分深而宽，提示左房增大，P波的电压在肺动脉高压症中振幅可增高，同时还可出现右室肥厚的图像，在左心房明显扩大的病例，可出现房颤的f波，V1导联中粗大的房颤波(振幅超过1mV)也可提示左房增大的存在，合并二尖瓣关闭不全者，可有左室负荷增加的表现。 合并主动脉瓣病变者轻症可表现正常，较重症可出现左心室肥厚，异常Q波及T波，ST段改变，合并三尖瓣病变明显者显示右心负担加重。 2.X线检查 胸部心，肺相所见与病情轻重有直接关系，轻度狭窄病人可无明显改变，中度以上狭窄病人示双肺静脉高压，肺静脉扩张，肺淤血，肺野透明度下降，肺间质水肿者出现肋膈角线(Kerley线)，在右下肺肋膈角上5～10cm处易于见到;心胸比例增大;右心缘扩大，由扩大的左心房与右心房影形成双边影，肺动脉高压者肺动脉段突出，右心室增大，右下肺动脉影增宽;右前斜位服钡后可见增大的左心房压迫食管形成局限凹陷以至将食管向后推移;左前斜位可见扩大的左心房将左支气管抬高，如并存二尖瓣反流者可见左心室段延长等左心室增大的影像，或可见左心房收缩期膨胀性搏动，但常因左心房极度扩张和异位节律而看不到此征象。 合并主动脉瓣病变者示左心室增大，升主动脉增粗，合并三尖瓣病变者可见明显增大的右房影。 考虑到放射线对胎儿的影响，故尽量少做或不做此项检查。 3.超声心动图 早期M型超声心动图，可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的典型图像，可为二尖瓣狭窄的诊断依据，但不能诊断狭窄的程度，瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况，近年彩色多普勒血流显像技术(CDFI)广泛采用，可实时观察二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣的结构整体运动情况，病变位置，病变性质及程度，测定房，室腔大小，血流方向，速度，压力，反流量等，不但在解剖结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据，同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是为当前最佳的无创检查方法，心导管或心血管造影 等有创检查方法，除对极为复杂的畸形及特殊需要外，已无须再采用，对左心房内血栓形成及心内偏后的结构，采用食管超声探头检查，可得到更清晰的图像，观察更清楚，有利诊断。

诊断鉴别

诊断 根据临床症状与体征，再经特殊检查特别是彩色多普勒血流显像技术(CDFI)，不难对风湿性瓣膜病作出明确的诊断，但轻症患者的病变要与正常妊娠的心血管方面的生理变化相识别。 孕期生理变化与心脏病的区别：由于妊娠期的血流动力学变化，使整个孕期心排血量持续增加，平均较孕前增加30%～50%，每次心搏平均搏出量增加 80ml，妊娠期外周血管扩张，血液稀释，胎盘形成动，静脉短路，使外周循环阻力降低，盆腔血流到下腔静脉的血量增加，而妊娠子宫压迫下腔静脉使血流回流受阻，心排血量下降，这些变化以及母体负担的逐渐增加，故从14孕周开始心率逐渐增快10～15次/min，24h大约增加14000次以适应妊娠需要，妊娠晚期膈肌上升，心脏向左，上移位，心尖搏动向左移位，大血管扭曲，心脏，血管位置的改变也增加了心脏的负担，但在正常的心脏具有代偿功能是可以负荷的，由于妊娠期体内的生理变化，使正常妊娠可有下肢水肿 ，轻度心悸，气短，心浊音界轻度扩大，肺动脉瓣区，心尖部及锁骨下区无收缩期杂音，第1心音亢进，孕晚期还可以有第2心音固定分裂等，心电图示心电轴左偏，ST段可略低平，不要误诊为器质性心脏病，但当孕妇出现以下表现时应认为有风湿性心脏病二尖瓣或合并主动脉瓣，三尖瓣病变的可能而加以诊断。 1.进行性呼吸困难以至夜间憋醒，端坐呼吸 。 2.出现周围性发绀，即二尖瓣面容。 3.咯血，可痰中带血或大量咯血。 4.心尖部出现舒张期杂音，即典型的由弱转强隆隆样舒张期杂音，伴心尖部第1心音亢进，可触及震颤或合并收缩期杂音，如发现了此杂音，既或无其他发现也要首先考虑到二尖瓣狭窄的存在，但要进一步检查除外左心房黏液瘤，另外如发现了主动脉瓣或三尖瓣的典型杂音和表现当认定器质性心脏病的诊断。 5.心律失常 ，如心房纤颤是为风心病二尖瓣病常见的异位心律。 鉴别诊断 风湿性心脏病是一种进行性疾病，随着病变的进展病情加重，而妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症，二尖瓣疾患的病人在孕期并发症发生率。 1.心力衰竭 风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。 心力衰竭的发生与年龄，胎次，瓣膜病变类型及程度，心功能和促发因素有关，风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多，多产妇因心脏储备功能差，易发生心衰，但若初产妇发生心力衰竭，其病死率高于经产妇发生心衰者，风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭;单纯二尖瓣关闭不全能较好地适应妊娠，分娩和产褥期心脏负荷的增加，很少发生心衰，主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠，分娩及产褥期，罕见发生心衰;主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期，心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大，若孕妇同时伴感染，输血输液过多，过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。 2.感染性心内膜炎 孕妇在妊娠，分娩及产褥期机体抵抗力下降，易合并感染如呼吸道，泌尿道及生殖道感染，可因菌血症而并发感染性心内膜炎，如不及时治疗可诱发心衰，最终导致死亡。 3.心律失常 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常常见。 4.血栓栓塞 二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全孕妇发生循环栓塞常见，但前者的发生率更高，主动脉瓣狭窄及关闭不全血栓栓塞的发生极少，二尖瓣狭窄伴房颤者血栓脱落常见脑栓塞。 5.妊高征 近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉血压 升高的主要原因，Szekely把这一综合征列为影响心功能并可能促发和加重心衰的高危因素。