妊娠合并肺栓塞 （妊娠合并肺动脉栓塞） 疾病

典型症状

抽搐 出冷汗 传导阻滞 喘息 恶心 发绀 肺栓塞 腹痛 呼吸困难 昏迷

• 建议就诊科室：

  胸外科 呼吸内科 外科 内科

• 易感人群：

  孕产期女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血常规 血液生化六项检查 动脉血气分析 心电图 胸部透视 磁共振血管造影 多普勒超声心动图

重点检查项目

1.血常规及生化酶 乳酸脱氢酶，门冬氨酸氨基转移酶(AST)，磷酸肌酸激酶 (CPK)对诊断PTE是无意义的，当有肺梗死时，血白细胞及血沉可增高。 2.可溶性纤维蛋白复合物(SFC)，纤维蛋白降解物质(FDP)及D-二聚体 SFC提示最近有凝血酶产生，FDP提示纤溶酶 活动，在PTE中的阳性率为55%～75%，当两者均为阳性时，有利PTE的诊断。 3.动脉血气分析及肺功能 (1)吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于lO.7kPa(80mmHg)，其可提示栓塞的程度。 (2)肺泡氧分压 与动脉血氧分压差(PA-aDO2)的测定，较PaO2更有意义，因发生栓塞后，病人常有过度通气，因此PaCO2下降，肺泡气的氧分压(PaO2)增高，PA-aDO2应明显增高。 (3)无效腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值>40%提示PTE可能，<40%又无临床栓塞的表现可排除PTE。 4.心电图检查：主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠ Q Ⅲ T Ⅲ波型(Ⅰ导联S波深，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，有时出现肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常，上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复，只有26%的病人有上述心电图变化，大多数病人心电图正常，或仅有非特异性改变，因此心电图正常，不能排除本病，另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。 5.胸部X线表现：由于肺栓塞的病理变化多端，所以X线表现也是多样的，疑肺栓塞的患者应连续做胸部X线检查，90%以上的患者出现某些异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。 6.肺灌注显像和肺通气/灌注显像：是目前较为推崇的一种PE诊断方法，PE者肺灌注扫描的典型所见是呈现肺段分布的灌注缺损，肺通气扫描所见是吸入的放射性气体随空气分布于全肺，最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中心研究，以估计在PE诊断上的敏感性和特异性，称PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)，通过与肺动脉造影(CPA)相对照，发现诊断的敏感性为92%，特异性87%，但诊断正常者仍有4%～5%亚临床的PE，因此，可用于可疑的PE的标准筛选检查，但对临床高度可疑而不能确定者仍须做肺动脉造影。 7.螺旋CT：螺旋CT是一种新型PE诊断手段，其直接征象为半月形，环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征，间接征象为主肺动脉及左，右肺动脉扩张等，据报告对肺动脉段及段以上水平的PE诊断阳性率96%，但对段以下水平的PE诊断易出现假阳性。 8.肺动脉造影(CPA)：选择性肺血管造影是目前诊断PE最准确的方法，阳性率达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围，若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0.5mm血管内的栓子，在栓塞发生72h内，CPA诊断PE有极高的敏感性和特异性，一般不易发生漏诊，假阳性很少，错误率6%，有时因栓子太小不易检出，因此可产生灌注显像阳性，而肺动脉造影阴性，作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象：必须见到肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断，其他具有提示意义的征象如局限性肺叶，肺段的血管纹理减少或血流缓慢及血量减少等。 肺动脉造影时还可得到一些其他有助诊断的资料，如肺动脉楔压可指示有无左心衰竭存在;导管与心影的距离，可决定是否有心包炎;正确地测到肺动脉压，但肺动脉造影有4%～10%发生并发症，如心脏穿孔，热原反应，心律失常(多见房性和室性期前收缩)，支气管痉挛，过敏反应，血肿等，偶有死亡发生，死亡率0.4%，因此选择性肺动脉造影必须结合临床，胸片及肺显像 ，主要指征为：①肺显像不能确诊，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人;②准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术前，为避免发生肺动脉造影所致危险，应先测肺动脉压，若肺动脉压太高，易在造影中产生心脏骤停，因此需在右心转流下进行造影。 9.数字减影血管影(DSA)：本方法可明显降低造影剂浓度，用量及副作用，基本无并发症及死亡发生，与显像比较符合率83.5%，本法适用于显像高度可疑者或估计栓塞位于肺动脉主要分支者，尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者，它的X线征象类似于血管造影。 10.磁共振血管造影 (MRA)：1997年，Meaney及其同事采用一种新的无创检查方法——钆增强的肺MRA诊断PE，并与传统CPA进行比较，发现其敏感性75%，特异性95%，虽较传统的CPA为低，但MRA避免了电离辐射，避免了可能引起肾毒性的碘造影剂，操作起来比较安全，故不失为一种值得进一步研究的PE诊断方法，但价格太昂贵。 11.超声心动图：包括常规经胸超声(TTE)和经食管超声(TEE)等，近年来在PE诊断中的作用渐受重视，TTE能显示肺动脉主干及其分支栓塞，间接征象有右心室扩大，室壁运动异常，三尖瓣反流，肺动脉高压等，Rudoni等对71例经CPA证实的PE患者进行了回顾性病例对照研究，发现24例经CPA证实的PE中13例TTE检查有上述阳性发现，敏感性为0.54;14例TTE检查阳性中13例CPA证实存在PE，阳性预测值为0.90，认为TTE是一种有前景的PE检测方法，最近TEE也开始用于PE的诊断，其表现有右心室扩大，室间隔左移，左心室变小呈D字形，右心室运动减弱，肺动脉增宽等，Pruszozky等对40例经CPA或肺证实的PE患者行TEE检查，结果TEE发现中央型PE(主肺动脉和叶肺动脉内的栓子)32例(80%)，但对远端PE(肺段及以下)发现率较低(46%)，这些资料提示TEE对中央型PE多能明确诊断，但对段及以下动脉内的远端PE则应取谨慎态度。 12.D-二聚体(D-dimer)：当血栓形成时，D-二聚体质量浓度升高，是一项有前途的检查方法，以D-二聚体>500μg/L作为诊断标准，其敏感性仅为35.2%，故该法不能用来诊断血栓性疾病，只能除外该类疾病。 当疑有肺栓塞时，需做胸片，心电图，血气分析等检查，但确诊有赖于肺灌注扫描或肺动脉造影。

诊断鉴别

诊断标准 主要根据病史及临床表现，鉴别浅静脉血栓 形成与深静脉血栓形成极为重要，因来自下肢的肺栓塞，95%系由深静脉血栓形成，诊断浅层血栓形成较易，而深层血栓形成症状不明显，明确诊断较难，因此掌握一定的血栓形成临床表现极为重要，除上述临床症状外，如局部有腓肠肌部及大腿部肌群痉挛，体位改变无影响，咳嗽时下肢疼痛，行走时腓肠肌部撕裂性疼痛，病侧皮肤温度高于健侧，说明有深层血栓形成发生。 如已知存在深层静脉血栓形成，诊断肺栓塞并不困难，可是常常缺乏局部体征，何况栓子还可来自盆腔的某一隐蔽处，发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状，血栓在血管内异常疏松时期，约在分娩后第9天或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。 鉴别诊断 鉴别诊断应考虑任何能引起孕产妇发生呼吸循环系统症状的疾病，主要为羊水栓塞 ，后者多发生于产时，常有应用宫缩剂加强宫缩史，除有严重的呼吸循环衰竭外，主要有弥散性血管内凝血 ，一般无胸痛为鉴别要点。 急性肺栓塞与心肌梗死 的鉴别要点。