弱视 （懒惰眼） 疾病

典型症状

剥夺性弱视 大量饮酒后突然视力减退 读小字和辨色困难 器质性弱视 屈光参差性弱视 斜视 斜视性弱视

• 建议就诊科室：

  小儿眼科 眼科 眼科学 屈光

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

立体视觉 屈光检查 视力 眼底检查

重点检查项目

无需特殊实验室检查。 一般检查：视力 检查，外眼及眼底检查 ，屈光检查 ，斜视检查，固视性质检查，双眼单视检查，视网膜对应检查，融合功能检查，立体视觉 检查。 1.激光干涉视力 激光干涉视力(1aser interference visual acuity，IVA)以激光干涉条纹为指标，在视标对比度为最大值时，不改变对比度，仅改变空间频率便可测出视力，一般用能分辨最高空间频率的1/30来表示，因为Snellen′s视力是以分辨1′角视标时的视力为1.0，若可辨认的空间频率为30周/度(c/d)此时每条纹所对应的1.0的视角正好为1′,所以可辨认的最高空间频率的1/30即为视力表所对应的视力，以激光干涉条纹为指标，在视标对比度最大值时，不改变对比度，仅改变空间频率便可测出视力，一般地说，IVA值代表的是除去了眼球屈光系统影响的视网膜视力，直接反映了视网膜至视皮质之间的功能状态，弱视眼的IVA值随弱视程度的加重而下降，且与EVA值的下降联系密切，弱视眼的IVA值多数高于EVA值。 2.对比敏感度函数 对比敏感度函数(contrast sensitivity function，CSF)测定是在明亮对比变化下，人眼视系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力，可作为从时间和空间角度上敏感，准确，定量地检测弱视患者视功能的指标，它不仅反映视器对细小目标的分辨力，也反映对粗大目标的分辨能力，研究表明：弱视均有CSF功能的缺损，不同原因引起的弱视其CSF有不同的改变，在斜视性弱视中，一些人认为只有高空间频率CSF下降，与视力下降不相符，而其他人则认为斜视性弱视有两种改变，一种是仅表现为高空间频率的CSF下降，另一种为全频率的CSF下降;在屈光参差性弱视同样也有两种看法，一种认为全频区CSF均有降低，视力降低与CSF曲线的降低几乎是平行的，另外一些人认为，既可以是全频率的受损，也可以表现为中高空间频率的受损，在剥夺性弱视中，低频区的CSF大致正常，其他频区的CSF下降，CSF高峰左移，截止频率也下降，有人认为斜视性弱视是由于中心视力的立体失真即X通道受损所致，而屈光参差性弱视则表现为整个分辨力障碍所致，CSF的一种心理物理检查，检查时不排除受检者的主观因素。 3.VEP视力 Sokol测量了部分婴幼儿及成人图像VEP(pattern VEP，PVEP)，发现婴幼儿6个月时，对视角为7.5′或15′的棋盘格反应最强烈，与成人20/20视力相同，这说明婴幼儿6个月时就建立了20/20的视机能，测量方法是用棋盘格刺激，方格依次变小，直到诱发出能够测量到最小波幅的VEP为止，此时的最高空间频率代表最好视力。 以上介绍了几种视功能检查法，从不同角度主观及客观地，定性及定量地反映视功能情况，各种检查方法都有其一定的优越性及不足之处，根据我国目前的条件，对于大量3岁以上儿童的视力检测，E视力表视力检查法仍不失为首选方法，相信在不久的将来会普遍使用更科学，更准确，更简便的方法来检测视功能。 4.电生理检查 (1)视网膜电图：单纯光刺激(F-ERG)，弱视眼与正常眼的电反应没有明显差异，Sokol报道用图形视网膜电图(P-ERG)检查，则弱视眼ERG的b波波幅及后电位的振幅均降低，国内阴正勤等通过实验研究发现，斜视眼P-ERG反应下降，并认为斜视造成的视功能损害同时涉及视网膜，视中枢。 (2)视觉诱发电位(VEP)：视网膜受光或特定图形刺激后产生神经兴奋，通过视路传导到视中枢，利用现代微电极技术及计算机技术，将这些电位活动记录下来，就可得出视觉诱发电位(VEP)，Wagner测试正常儿童和弱视儿童的P-VEP(图形VEP)发现，弱视眼的VEP潜伏期延长，振幅小于健眼，刺激双眼时振幅也不明显提高，用P-VEP测量弱视儿童非弱视眼的视觉诱发电位，可以发现弱视的对侧眼及已治愈的弱视眼，尽管视力完全正常，但VEP仍然表现异常，以P100波潜伏期明显延长为特征。 (3)VEP的临床应用：①研究婴幼儿的视觉发育：利用VEP检查婴幼儿空间辨别力，发现其发育很快，6个月可达成人水平;婴幼儿的时间频率辨别阈值较高，成熟的最早，说明婴幼儿在前6个月视系统发育从黄斑到大脑皮质是很快的，VEP在婴幼儿视功能检测中是新发展起来的可靠的方法，②弱视病理，生理机制探讨：弱视的动物模型实验表明，弱视的发生与视网膜上物像清晰度有关，幼年时在视网膜上的物像如始终是模糊的，那么就会导致弱视的发生(外周学说)，③检测立体视：许多专家报道VEP可能为立体视检测提供客观指标，正常人双眼同时接受刺激的VEP波幅比单眼高，Arden报道，正常立体视者两眼VEP波形相似，而无双眼视者可能发生相位颠倒。 (4)弱视，斜视的VEP表现： ①闪光VEP：即用闪光刺激诱发出来的VEP，多数学者认为弱视患者的闪光VEP是正常的。 ②图形VEP：多数学者认为弱视眼的图形VEP是异常的，主要表现为P1波潜时延长，振幅降低，P2波潜时缩短，此改变在中高空间频率图形刺激时尤为明显(图6)，弱视患者不仅有振幅降低，潜伏时间延长，而且还有波形改变。 ③水平斜视VEP表现：国内阴正勤等利用人工单眼内斜猫模型，采用P-ERG及P-VEP观察20只从4～30周龄单眼内斜视猫的正常眼和斜视眼空间分辨力的发育过程，发现斜视眼P-VEP反应的降低在斜视1周后即可出现，随年龄增长其与正常眼差异增大，不能逆转，斜眼P-ERG反应下降主要发生在斜视发生的早期，生长发育后期视网膜空间分辨力有所提高，并趋向正常眼水平，阴氏认为斜视造成的功能损害同时涉及视网膜，视中枢，且视中枢受损严重。 国内郭静秋，赵堪兴等通过对内斜视弱视与外斜视弱视患儿进行全视野与半视野棋盘格翻转多导VEP研究，发现内斜视与外斜视眼VEP波幅均降低，潜时均延长，并发现斜视性弱视眼全视野图形刺激多导VEP地形图呈现半视野刺激效应，证实内斜弱视眼鼻侧视网膜在一定范围存在一定程度的抑制;外斜弱视眼颞侧视网膜在一定范围存在一定程度的抑制，同时半视野刺激斜视性弱视眼，内斜弱视眼呈现刺激颞侧视网膜的反应大于刺激鼻侧视网膜;外斜弱视眼呈现刺激鼻侧视网膜的反应大于刺激颞侧视网膜的反应，支持了内斜弱视眼鼻侧视网膜有抑制，外斜弱视眼颞侧视网膜有抑制的理论，屈光参差性弱视，屈光不正性弱视，全视野图形刺激未见半视野刺激效应，提示其发病机制与斜视性弱视不同。 (5)P-VEP与P-ERG的同步记录：P-VEP已被广泛应用于临床来检测视力和立体视觉，评估弱视的视皮层功能以及早期诊断弱视，监测治疗，P-ERG对弱视患者的诊断及监测治疗结果报道不一，但两者同步记录比单一的P-VEP或P-ERG检查提供了更全面的信息，有助于了解弱视病变对整个视系统的影响：探讨各级视觉组织的功能状况和变异，并可观察和分析彼此间的联系，如视网膜-视皮层的传导计时(RCT)等，特别有利于对各类弱视治疗效果的评估和神经生理学机制的探讨，Katsumi等应用稳态P-ERG和P-VEP同步记录，观察了正常人视网膜接受不同刺激野(上，下，鼻，颞侧)对视觉系统的影响效应，提示该方法在视路疾病中的诊断价值，阴正勤等采用P-ERG和P-VEP同步记录研究弱视，提出弱视眼的病理改变不仅在视中枢;而且视网膜神经节细胞也受影响，尤以分辨精细图形结构的X型细胞受损明显。 (6)全视野或半视野刺激多导视觉诱发电位地形图：多导VEPs(12～48个电极)能观察到刺激后的某一瞬时在整个头颅表面(尤其是遮盖视皮层的头颅表面)二维空间的VEPs分布和变化情况，在此基础上将各电极采集的电位值经计算机处理，相同极性及数值的点连接起来组成VEPs的等电位图，即多导VEPs地形图，可动态，形象，直观地显示视觉刺激后的脑电活动。 赵堪兴等研究表明，正常儿童双眼或单眼全视野刺激多导VEPs呈水平对称分布，内斜视性弱视全视野刺激患眼时，地形图有半视野刺激的效应，分布呈非对称状，而屈光参差性弱视全视野刺激多导VEPs呈对称分布，提示两者发病机制不同。 5.正电子发射断层扫描(PET) PET的基本原理是应用示踪剂(如18F，75Br)标记代谢底物(如葡萄糖;氨基酸)，根据大脑神经元受刺激兴奋后对放射性物质的吸收，形象地反映大脑活动，正电子是负电子的反粒子，它由原子核放射出来，与负电子相遇后发生湮没，放出光子并进行三维的定量分析，Demer等采用18F-2-脱氧葡萄糖(FDG)为示踪剂，对3例重度成人弱视(矫正视力≧20/200)和2例正常人进行PET检测，结果2例正常人双侧大脑活动对称，双眼镜片雾视(optical blur，20/200)后，其活动减少8%，刺激弱视眼比刺激对侧眼大脑活动减少5%～6%，1例弱视眼雾视后，对侧大脑半球较同侧大脑活动减少23%，呈非对称状，尤以颞叶明显，其他脑区(19区，7区)也表现出葡萄糖的高代谢，支持视皮层信息的平行加工理论，提示弱视视皮层损害的广泛性，Kiyosawa等应用14F-2-荧光-脱氧葡萄糖示踪剂检测了视觉剥夺对大脑葡萄糖代谢的影响，发现眼睑闭合侧的后距状皮层代谢率减少14%(P<0.05)，而整个脑代谢变化不明显。 PET对脑功能的诊断，除可了解脑循环，氧，葡萄糖，氨基酸等的代谢外，还能与单光子发射断层扫描(SPECT)相结合，定性，定量研究神经递质的受体，为全方位显示弱视患者脑功能和研究其发病机制提供了新的手段。

诊断鉴别

诊断 根据临床表现、检查可进行诊断。弱视与屈光异常的关系，远视眼占的经重多，+2.00D轻度远视占弱视的37.7%，近视出现轻度弱视的多，故弱视与远视程度高者有密切关系。斜视性弱视的重度弱视光斜视比外斜视多见。可能由于内斜视较外斜视发病要早的缘故。 鉴别诊断 需要与屈光不正 ，斜视，近视 以及其它眼部病变引起相似症状鉴别。