腔隙性脑梗死 疾病

典型症状

痴呆 定位体征 动脉粥样硬化 豆纹动脉闭塞 耳鸣 复视 感觉障碍 高血压 共济失调 构音障碍

• 建议就诊科室：

  神经内科 老年病科 内科

• 易感人群：

  中老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑膜刺激征 脑血流图 心电图 脑脊液检查-化学检查-蛋白质检查 便常规 血管造影 颈项强直 血压 CT检查

重点检查项目

1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查，多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大，脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。 2.血尿便常规 及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压 ，糖尿病，高血脂，心脏病，动脉粥样硬化等相关，有助于病因诊断。 其他辅助检查： 1.脑CT扫描 腔隙性脑梗死早期尤其是在24h内，脑CT扫描不能诊断，只能排除诊断，脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1～2周内，脑CT扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形，椭圆形或楔形，周围没有水肿带及占位效应，直径平均3～13mm，腔隙性脑梗死的体积由于较小，所以CT对本病的诊断率不高，如果病灶小于0.5cm检出率几乎为零，Neison等报道阳性率为48.5%，国内报道脑CT扫描诊断腔隙性脑梗死阳性率更低，并且对于小脑，脑干等部位的病变，由于脑CT扫描时产生较多骨性伪影而不能明确诊断。 2.脑MRI检查 MRI显示腔隙性脑梗死灶比CT优越，因为MRI的空间分辨力高，组织对比较好，能检出更小的病灶，而且在MRI上因无骨质伪影，故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚，MRI和CT诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础，缺血6h后血-脑脊液屏障开始破坏，水与蛋白质从血管内漏入梗死区，引起细胞外血管性水肿，CT由于对水的敏感性稍差，往往在缺血发生后24h方能显示病灶，MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。 在诊断早期腔隙性脑梗死病变中，MRI较CT有以下优点： (1)MRI较CT对水的敏感性高，可发现较早期的病灶。 (2)脑CT显示病灶取决于病灶的密度变化，有些病灶虽然范围较大，如组织密度变化不大，不能被CT检出，但病变区含水量已增加到足以被MRI所检出。 (3)MRI较CT对软组织的分辨力高，可发现较小的病灶，MRI可检查出1～5mm的病灶，CT对直径小于5mm的病灶难以检出。 (4)后颅窝，脑干，顶部的病灶，CT检查 由于易受骨性伪影的干扰，使病变与周围组织不易区分，同时可以出现假阳性，而MRI检查则完全没有骨性伪影的干扰，亦可以任意方向成像，因而使病变得以充分显示。 (5)MRI在显示腔隙性脑梗死病灶的形态，大小，数量，部位等方面明显优于CT，是腔隙性脑梗死的首选检查方法。 早期病灶：MRI可分辨出长T1与长T2的腔隙灶，T2加权像尤为敏感，根据病理和MRI检查，腔隙性脑梗死的病变面积大小不一，直径为0.5～20mm，Fisher曾将直径在10mm以上的腔隙称为巨腔隙，后来又把腔隙灶直径的上限定为20mm，多数学者认为腔隙灶直径应在≤15mm范围，有报道认为梗死血管的直径可以在40～50μm，所形成的腔隙灶直径可以小到0.5mm，对于直径小于0.5mm的病灶应与Durand Fardel提出的“筛孔”区别，“筛孔”是在大脑切面上可见髓质内有些孔洞，每个孔洞中都有一支血管，这些孔洞是血管周围间隙的扩大，因为孔洞都很小，脑实质无明显破坏，而是脑实质的退缩所致，在影像学特别是MRI检查时，须与腔隙性脑梗死区别。 3.脑血管检查 在腔隙性脑梗死患者中颈动脉与颅底动脉病变发生率较高，应进行多普勒超声(TCD)，颈动脉B超，脑MRA，脑血管数字减影血管造影 (DSA)检查，以明确病因，必要时可进行神经介入治疗。 4.脑电地形图(BEAM) 脑电地形图能以类似二维的图像形式显示直观的脑电活动分布，为腔隙性脑梗死的早期诊断提供有益的帮助，对脑缺血脑血管病中，在形态学上尚无明显改变而脑功能已有异常时，脑电地形图能与CT取长补短，具有一定的临床价值。 5.其他检查 颈椎X线片，心电图，心功能，脑血流图等检查有助于病因诊断。

诊断鉴别

诊断 以下几点可作为诊断腔隙性脑梗死的参考： 1.中年以后发病，有高血压或TIA病史，慢性，亚急性或急性起病，症状轻。 2.临床症状 符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。 3.脑CT扫描及MRI检查 证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗死的影像学特点。 4.预后良好，短期内有完全恢复可能。 鉴别诊断 腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血 ，感染，猪囊尾蚴病(囊虫病 )，Moyamoya病，脑脓肿 ，颅外段颈动脉闭塞，脑桥出血，脱髓鞘病和转移瘤等，应注意鉴别。 1.小灶性脑实质出血 由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床表现可与腔隙性脑梗死 相似，须依靠CT或MRI鉴别，但是脑出血有其特点，即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病，起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰，急性发病者典型的表现有：头痛 ，呕吐，失语，肢体运动障碍，抽搐，不同程度的意识障碍 ，脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系，脑CT扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。 2.巨大腔隙性脑梗死 指腔隙直径大于20mm，可能有多个穿通动脉闭塞，或较大的动脉粥样硬化或血栓形成 所引起，神经系统定位体征较明显或症状较重，可伴有意识障碍，预后较差。 3.出血性腔隙性脑梗死 随着CT的广泛应用，临床医师陆续发现，脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现，对这类病，目前称之为出血性腔隙综合征，临床特点是多见于50岁以上的中老年人，有高血压 病史者多见，常在活动中突然发病，呈进行性加重，在半小时或数小时内达高峰，临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现，如单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性卒中，共济失调 轻偏瘫，构音障碍-手笨拙综合征，感觉运动性卒中等，但因脑部出血量少，病灶范围小，血肿局限，未破入脑室及蛛网膜下隙，也未累及上行网状激活系统，一般无头痛，头晕，恶心，呕吐，颈项强直 等脑膜刺激征，亦无神志，智能及瞳孔改变，很容易误诊为腔隙性脑梗死，脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。 出血性腔隙综合征的发病原因，主要由高血压引起，病变部位多位于内囊，壳核，丘脑和脑桥等部位，呈小灶性高密度影，由于长期高血压使脑深部的小动脉壁硬化，脂肪透明样变，破裂，渗出而发病，出血性腔隙脑梗死一般预后良好。