强迫性障碍 （强迫障碍，强迫症） 疾病

强迫性障碍的治疗内容

治疗方式：

心理治疗 药物治疗

治疗内容：

目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们为防止发生这一类疾病中，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是： ①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满; ②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。 由于本病通常在青少年发病，约1/3的病例首次起病于10～15岁，故重点阐述青少年年龄阶段生理心理的主要特征与心理卫生的基本内容。 青少年期是从儿童到成人的过渡时期，以性成熟为其生理基础，通常也被称作青春期，但是，仅仅生理的成熟和生殖能力的具备并不能使一个人变成成年人。伴随着生理的成熟，青春期还具备一系列心理的变化，如，性心理的变化、自我意识及自我同一性的产生、认知的改变、社会化等。因此，所谓过渡时期，与其理解为身体的发育阶段，不如理解为心理的发育阶段，是由依赖的、被照顾的、按照成人确定的特殊规范生活的童年，向成年人独立、而又负责任的生活的过渡过程。 青春期身体的发育与心理的发展一般来说是相互伴随的，而身体的发育可能稍提前一些，随着个体的素质、家庭社会背景、教养方式、生活经历等不同而有所差异，一个看起来外表与成年人完全一样的17岁少年可能还停留在对父母完全依赖阶段。而一个刚开始发育的11岁少女可能已独立照顾弟弟妹妹，参与处理自己及家庭日常中的问题。 1.青少年期的生理心理变化 (1)身体的变化及心理的反应：在青春期到来时，青年人都要经历身体急剧的生长和变化，肌肉、骨骼等组织全面地急剧成长，身高体重快速增加，并且，伴随生殖系统的成熟，第二性征逐渐呈现露出来，男孩出现胡须，喉结变大，声音变粗，女孩乳房发育变化，身体脂肪增多，变得丰满，胸围、臀部增大。另外，两性均长出阴毛。这些变化经过约2年的时间，而达到青春盛期，并以女孩的月经和男孩尿中出现活的精子细胞为标志。 青春期到来的年龄在人与人之间有很大的差异，有些女孩可以早到11岁行经，另一些女孩可能到17岁才行经，平均年龄12岁零9个月。男孩在同样的年龄范围达到性成熟，但是平均说来男孩要比女孩晚2年进入发育盛期和成熟阶段。直到11岁之前，男孩和女孩的平均身高体重都相同，11岁时，女孩在身高和体重两方面都突然超过男孩，女孩保持这一差距大约2年之外，然后男孩超过女孩，并且在以后一直保持领先。这种身体发育速度的差异在初中阶段最显著，常可发现发育相当充分的“青年女子”坐在一群尚未发育的男孩旁边。 随着身体的发育，青年人必须适应发展中的新自我，同时还必须适应别人对于他的新形象所表现出的反应，对发育中的少年来说，既不像成人，也不像儿童，他们的身体可能是细长的，各部分的比例也可能不相配，这会使有些年轻人感到很不舒服，而周围人的一些不良反应亦会加重他们的沮丧，如周围人可能称细长的少年为“麻秆”，称胡须浓而密的少年为“大胡子”，而把身体发育快而头发育慢的年轻人评论为“四肢发达、头脑简单”，或称之为“小头儿”等。 发育的快慢、迟早也给青年人造成压力，如发育迟的男孩要面对一个特别困难的适应局面，因为在他们同伴的活动中力量和勇猛非常重要。如果他们比同学矮小和瘦弱，他们可能在一些竞技中失利，可能永远赶不上发育早、在体力活动中占优势的男孩。研究指示，发育迟的男孩一般不如他们的同学合群，自我概念也较差，常从事一些较不成熟、寻找注意的行为。他们觉得自己被同伴摈弃并受到同伴的压抑。另一方面，发育早的孩子往往更自信和独立，发育早或迟导致的这些个性差异可能持续进入成年期，发育速度对个性的影响对于女孩较不明显。有些早熟的女孩可能处于不利的地位，因为她们在小学后期比同伴更像成年人，但是，在中学早期，早熟的孩子往往在同学中更有威信，在学校的活动中居于领导地位，这个时期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一样，可能有不那么适当的自我意识，和父母及同伴的关系也不那么密切。 伴随性成熟而引起的身体上的变化既是自豪的资本也是困惑的原因，青年人对自己崭新的体格和随之而来的冲动是否感到自在，在很大程度上取决于父母对待他们的性发育的态度。父母对于性的隐秘和禁忌态度会引起青年人的焦虑感，这种焦虑感又可能由于同伴具有比较实事求是的观点而逐渐克服。 (2)实现同一性：随着身体的迅速变化，以前对肉体存在和身体功能的信赖受到严重的怀疑，只有通过对自我进行重新的评价才能得以重建。青年人努力寻求“我是什么人?”和“我往何处去?”的答案。 在身体的变化及性成熟的过程中，青年人有了一些新的体验，也感到周围人对他们的新的反应，他们将力求发现自己现在的真实情况以及将来自己会成为什么样子。伙伴的来往、新的社会关系的产生，也使他们扩大了自我活动、自我探索的空间，他们也要弄清世界是什么样子的社会又是什么我与他们的关系如何等。 青年人早期对自身特征的意识是从儿童的各种自居作用中发展起来的。年幼孩子的价值和道德标准主要来自父母，他们的自尊感基本上来自父母对他们的看法，当年轻人来到中学这个较广阔的世界以后，同伴群体的价值观日益重要，老师和成年人的评价也是如此，他们对原先的道德标准及自己的价值和能力都要做重新的评价，并试图把这些价值和评价综合起来形成一个稳定的体系。 当父母的观点和评价明显地与同伴和其他重要人物的评价不同时，产生矛盾的可能性很大。青年人试图扮演一个又一个角色，而把不同的角色综合成一个单一的个性时就遇到了困难，即所谓“角色混乱”。 (3)依恋关系的变化：青春期与父母的感情联系会减轻，他们希望独立，倾向伙伴交往，他们过去主要是家庭成员，现在正成为青年，既是家庭中的成员，又是伙伴集体中的成员，与家庭在一起的时间缩短及交通手段、活动范围的扩展，使依恋(attachment)和社会关系扩大。他们与其他成人的感情联系可能接近与父母的联系，如与老师、领导、邻居等关系。从小学到高中，形成大量的伙伴关系，性别的吸引也是同伴关系的重要原因。约会经常开始于集体活动。在伙伴关系中，同伴之间对共同问题的讨论及反面的经验可提供大量的解决问题的技术。 有些青年人被家庭疏远，部分原因是他们离家的时间增多。在青春期，有几个交往模式可能在家庭中发生，其中有两种关系疏远的模式，其一为“放出模式”(expelling mode)，这包含忽略或拒绝年轻人，父母放弃他们的照顾角色，不再看管年轻人，鼓励孩子走出去。“放出模式”常被这样的一些父母所采用，他们被自己的生活问题(如婚姻问题)所耗竭。没有精力再管孩子，另一种为“替代模式”(delegating mode)，青少年被暗示采用这样的一种行为方式，即给父母带来替代性愉快的方式，做他们的父母想做而未能做的事，也包含表现父母的一些不良习性。 (4)认知的改变：青春期由于形式运算的出现而使思维完善，它摆脱了儿童时期的单一的具体运算和简单形象思维，进入了抽象思维阶段。在16～20岁的青少年中有53%能用抽象思维解决问题，21～30岁之间为65%，也有人终身缺乏，但智商并不单靠抽象思维，它受文化，经历的影响。能用抽象思维后，青年人发现他们可以任意地做各种假设，并学会对假设进行检验。他们学会自我批评，各个方面以成年人的标准来要求自己，也有能力听取他人意见。他们可以将自身内部主观的经验看做是真实的一部分，抽象思维还使青年人处理问题时能考虑更多的可能性，思维活动的数量和质量都有很大提高。但青年人不能区别他们所想的和别人所想的不同，因为他主要是关心自己，他相信别人所想所关心的也是他的外表与行为。皮亚杰理论主要解释者爱尔金德(D.Elrind)称这种现象为青春期自我中心主义，并指出两种后果：假设的观众(imaginary audience)和个人神化(personal fable)，前者是指青年人将对自己的关注和兴趣投射给他人，认为自己的行为、外表及自我被他人关注，因而他们追求自我表现、追随时装及对传统的反叛。由于认为自己是他人关注的对象，青少年易产生这样的观点，认为自己和自己的情感是独一无二的，即“个人神化”，他们易产生一些宗教的信念，认为自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法则的支配，如相信自己不会死去，未采取避孕措施与男友约会也不会怀孕等，当与伙伴们分享他们的观点、认知和经验后个人神化将会减退，他们会发现自己是一单个的人，而并非独特。 2.影响青少年心理卫生的常见社会心理因素 (1)文化背景：传统文化对读书的图腾，“士大夫”思想，“万般皆下品，唯有读书高”的观念，追求高学分、高录取率的风气，以及家长对子女期望值过高、要求过严的现象，使青少年产生过大的心理压力。另外，儒家思想对理性、理智、礼仪的弘扬，在促进青少年社会化的同时又造成了青少年个性上的压抑、或逆反而成为对社会的反叛。 (2)独生子女问题：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家长对孩子的过度保护，以使孩子除了学习以外其他的能力都不能正常地发展，形成所谓的“高分低能”。另一方面，家长对孩子的过分关注，将自己的愉快来源过多地依赖孩子，使得孩子承受着更多的精神负担，容易形成青少年厌学、逃学、及焦虑抑郁。 (3)升学的压力：传统的“望子成龙的思想”、升学中过多看重成绩的趋向使孩子经受着过多的学习压力，这种状况可望在教育体制的改革及兴起的减负浪潮中得到改善。 (4)家庭的因素：孩子的问题常常是家庭问题的一部分，家庭功能的紊乱对孩子的心理卫生起着至关重要的作用。成长在不稳定家庭的孩子通常容易产生情绪和行为障碍，父母的不和、离异、及代养等都导致孩子的不安全感，造成心理卫生问题。 (5)自身个性因素：完美主义倾向、单一愉快来源使青少年认为“我必须什么都比别人强”“我不能有缺点”“一定要考第一”“要得到所有人的好评”因而，他们经受不了挫折，在自卑和自大之间来回摇摆。社会化不足、自我中心，使青少年难于与人相处。 强迫性障碍西医治疗方法　　 临床上常常需要药物治疗与心理治疗相结合，可产生较好的效果。 1.药物治疗 (1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用，美国(1991)一项500例氯米帕明(氯丙咪嗪)与安慰剂对照试验的结果 表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均剂量为200～250mg时，患者的强迫症状平均减轻了40%;约60%的患者临床上获得明显或显著好转。 氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始，以后逐天增加25mg，1周内剂量达100～150mg/d，分2～3次服。治疗宜从 小剂量开始，待患者对药物的副反应适应之后，再加大剂量。抗胆碱能副反应明显的患者，治疗日剂量可稳定在150～200mg左右。对氯米帕明(氯丙咪嗪) 的副反应能耐受者，治疗量可增加到250～300mg/d。一般在达到治疗剂量2～3周后开始显效。如果每天服用300mg达3～4周后仍无效果者，宜改 用或合用其他药物。有的患者显效较慢，可在治疗开始后8～12周方才达到最大效果。整个治疗时间不宜短于3～6个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者 需长期服药才能控制症状。常见副反应有：口干、震颤、镇静、恶心、便秘、排尿困难和男性射精不能。个别患者当药量达250mg/d以上时，可引起全身抽搐 发作。此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物，以预防抽搐发作。一般说来，氯米帕明(氯丙咪嗪)对以强迫观念为主，血小板5-HT含量显著升高的患者疗效较好; 对以强迫行为为主，血小板5-HT含量升高不明显的患者，疗效较差。强迫障碍合并有抽动障碍，或难治的患者，可同时合用氟哌啶醇或匹莫齐特(哌迷清)。 2.选择性5-HT重摄取抑制剂 这类药物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林 (sertraline)。一般说来这类药物的抗胆碱能副反应较小，其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时为高;宜晨间给药。 (1)氟西汀：治疗剂量为60～80mg/d。常从10～20mg/d开始，1次/d，口服，需要时逐渐增加剂量，2周内可增至60～80mg/d。 (2)氟伏沙明：治疗剂量为100～300mg/d，可从50mg/d开始，1次/d，口服。 (3)帕罗西汀：治疗剂量为40～60mg/d，可从20mg/d开始，1次/d，口服。 (4)舍曲林：治疗剂量为50～150mg/d，可从50mg/d开始，1次/d，口服。 (5)其他抗抑郁药：丙米嗪、阿米替林治疗强迫症效果不显著;苯乙肼对少数难治性病例可能有良好效果，治疗剂量每天90mg。但改用单胺氧化酶抑制剂之前，应至少停用其他药物5周，以免引起严重的副反应。 (6)苯二氮卓类：对伴有焦虑或激动不安者，可合并使用此类药物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果显著，治疗剂量3～4mg/d，分2～3次服用。 氯米帕明(氯丙咪嗪)与上述前4种选择性5-HT重摄取抑制剂均属治疗强迫障碍的一线药物。约50%～60%使用一线药物的强迫症患者可获得约 50%～60%疗效。当其中一种药物使用已达最高治疗剂量，且疗效观察达足够长时间，仍无明显效果者，宜试用另一种药物。连续正规用药两种均无效果，一般 称为难治病例(refractory case)。可采取氯丙米嗪与任何一种选择性5-HT重摄取抑制剂合用。值得注意的是：在两类药物合用时如果肝内P450酶的活性受到选择性5-HT重摄 取抑制剂的竞争性抑制，少数病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血药浓度可突然急剧升高，引起“5-羟色胺综合征(serotonin syndrome)”，出现高热、意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。因此，开始用药剂量宜小，加药不宜太快，并注意临床观察。一旦出现严重反应，宜立即停 药，给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法。 对使用一线药物治疗，只取得部分疗效的患者，可根据其他临床症状，在原有治疗药物基础上加用一些药物进行强化治疗(augmentation strategy)，例如：焦虑情绪严重，有失眠及惊恐发作者，可加用氯硝西泮或丁螺环酮;有失眠和情绪低落者，可加用曲唑酮(trizodone);情 绪波动，具有双相障碍特征者，可加用锂盐;有抽动，分裂型特征或偏执症状者宜加用氟哌啶醇或匹莫齐特。 3.心理治疗 一般采用支持心理治疗与行为疗法，与药物合并应用可提高疗效，精神分析只对部分强迫症有效。 (1)支持性心理治疗：对强迫障碍患者进行耐心细致的解释和心理教育，使患者了解其疾病的性质，指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去，有助于减轻患者的焦虑。 (2)行为疗法：是对强迫症治疗较有效的心理治疗方法，主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑症状;而反应预防 技术则目的在于让病人面对环境时不做出强迫性反应，减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一般说来，行为疗法对以强迫行为为主的患者效果较以强迫观念为主者 为佳。一些研究结果表明：行为疗法与药物疗法合并使用，往往可以取得较佳效果。近些年来，有采用电话服务系统对远距离患者进行行为治疗的报告，取得了一定 成功。 强迫症是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的治疗。有效的治疗包括帮助患者系统地暴露于令他们所特别害怕的强迫思维中，鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈强迫症，而是让患者能够控制强迫症。 ①以强迫思维为主要表现的治疗：有些强迫症患者强加的、令人痛苦的强迫思维明显，但没有与此相关的仪式动作或强迫行为。这样的强迫思维例子有父母害怕会杀自己的孩子、频繁的辱骂人的念头，或害怕得艾滋病。 对这些病例的治疗原则需要针对患者的强迫性思维(及相关的仪式动作)，即告知允许“问题存在”，责问“砂锅打破了还有底吗?”可以采取认知治疗中的“思维中断”技术。 ②以强迫行为为突出表现的治疗：以强迫行为或仪式动作为突出表现的强迫症患者可选择反应预防暴露治疗。如患者因“我的手是脏的”的想法而频繁洗手，或者因“自己的房子会被烧掉”的想法或想象而反复检查电器或煤气用具。 逐级暴露和反应预防的治疗策略是让使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安，然后让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。 首先是帮助患者制订逐步、有系统进行暴露的计划。对于每个仪式动作，要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。然后根据如果不实施特 定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑的程度从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第1步任务是一项有 轻度焦虑，但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。 在实施逐级暴露治疗时，遵循有计划安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中 发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45min～2h)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做 仪式动作(强迫行为)。 ③森田疗法：尤其是对强迫观念有较好疗效，病人对治疗精神领悟越深，远期疗效越好。 4.精神外科治疗 对极少数慢性强迫症患者，药物治疗和心理治疗失败，症状严重，而患者又处于极度痛苦之中，在患者和其亲属的要求下，可以考虑手术治疗。手术方式常用的有4 种：扣带回切除术(cingulectomy)、囊切开术(capsulotomy)、边缘白质切断术(limbic leucotomy)和尾核下神经束切断术(subcaudate tractotomy)，其疗效相近。手术对减轻焦虑和痛苦有效，但不一定会消除强迫症状。 强迫性障碍中医治疗方法　　 1、辨证论治 (1)心虚胆怯 主证：经常出现不恰当或不必要的想法，并引起紧张不安，又无法摆脱，伴心悸，惊惕易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉动数或虚弦。 (2)阴虚火旺 主证：强迫意向比较明显，如有从高处向下跳的想法，烦躁少寐，口干咽燥，头晕目眩，手足心热，严重者有潮热盗汗，或耳鸣，腰酸背痛，舌质红，少苔，或无苔，脉细数。 (3)气血两虚 主证：强迫症壮以强迫观念为主，迁延不愈，时作时止，病程较长，伴面色苍白，头晕目眩，体倦法力，气短声低，舌质淡，苔白，脉细弱。 (4)心阳不振 主证：以强迫性动作为主，如强迫性计数、强迫性洗手等症。伴有面色苍白，形寒肢冷，胸闷气短，动则尤甚，舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力。 (5)水气凌心 主证：强迫症状，无法自我控制，多为强迫性念头，伴心悸，渴不欲饮，小便短少，偶有下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，舌淡苔滑，脉弦滑或沉细面滑。 (6)心血淤阻 主证：强迫症状多表现为强迫性念头，伴心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有淤斑，脉涩或结或代。 (7)痰火扰心 主证：强迫性症状多为强迫性行为，伴心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。 预后 通常在青少年发病，约1/3的病例首次起病于10～15岁者;75%的患者起病于30岁前。也有在童年期起病的。男孩患病率约为女孩的3倍。大多数病例起病缓慢，无明显诱因，病程迁延。就诊时病程往往已数年之久。54%～61%的病例逐渐发展;24%～33%的病例呈波动病程;11%～14%的病例有完全缓解的间歇期(Black，1974)。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。一些报告指出：起病年龄早、病程长、强迫行为频繁出现，伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。

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