强迫性障碍 （强迫障碍，强迫症） 疾病

典型症状

焦虑 紧张 恐惧 强迫观念 强迫行为 强迫性穷思竭虑 强迫症 强迫性联想 强迫性性行为 强迫性重复

• 建议就诊科室：

  心理咨询科 精神科 精神心理科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  心理治疗 药物治疗

常见问诊内容

颅脑CT检查 神经系统细胞学检查

重点检查项目

主要做精神病检查，头颅ct，排除脑器质性精神病。 1.结构性影像 神经解剖结构的研究发现，强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑通路异常，由于药物治疗通过影响5-HT系统而发生疗效，而该系统通过纹状体和前扣带回投射到额叶皮质，故间接证实了上述发现，另一些研究发现强迫症患者的尾状核体积缩小，白质体积减小，皮质及岛盖体积增加，对MRI的T1值研究表明，患者的异常T1值涉及额叶眶部皮质，额叶白质，扣带回，豆状核，说明这些区域存在结构的改变和血流异常或功能失调，它们是否与强迫症患者经常出现的焦虑情绪有关，还需进一步证实。 2.功能性影像 目前的功能性影像技术研究结果多支持强迫症存在基底核功能异常，此外在额叶眶部皮质，尾状核，丘脑和前扣带回功能增强，并由此推测纹状体-苍白球旁路紧张性失调造成了额叶眶部和皮质下环路的高功能，神经心理学测验是评估皮质纹状体系统功能的辅助方法，让患者与对照组均进行某些学习能力测验，发现测验过程中两组表现基本相似，但对照组表现出双侧纹状体下部被激活，患者组无此现象，代之以双侧颞中部的激活，该研究说明，强迫症患者在接受需调动皮质纹状体系统功能的刺激时，由于该部位的功能异常，而只能以增加其他部位的功能作为代偿，另一项神经心理学测验——维斯康辛卡片分类试验，强迫症患者的无效分类数明显多于对照组，且与左下额叶皮质和左尾状核的血流灌注相关。 尽管理论上认为强迫症患者的尾状核功能异常，但影像学的发现却颇不一致，有的支持尾状核功能升高，也有的认为降低，或者否认尾状核的功能异常，这可能与该病的异质性有关，如患者是否存在神经系统体征，将影响观察的结果，相对而言，额叶，特别是额叶眶部皮质的功能异常较为肯定，已为多项研究所证实，如以往无精神疾病史的老年男性，在右下顶叶发生梗死后，出现强迫症状，SPECT提示右下顶叶梗死，右基底和颞叶低灌注，且右侧额叶眶部功能明显高于左侧，经治疗后，随着强迫症状的缓解，该部位的功能也趋于正常，此外，额叶眶部的代谢情况可作为患者对药物或行为治疗疗效的预测指标，如治疗前该部位代谢值较低，则对药物治疗反应良好，如代谢值较高，对行为治疗反应较好，这表明不同代谢模式的强迫症患者可用不同的治疗方法。 药物治疗前后影像学资料的比较虽能反映强迫症的病理生理情况，但结果不尽相同，有的认为在治疗前，患者与对照组相比，双侧额叶上部，右额叶下部，左侧颞叶和顶叶，右侧尾状核及丘脑的灌注均较低，其中右下额叶灌注与疾病的严重程度相关，强迫观念，强迫行为和情绪低落与左下额叶，中部额叶和右顶叶的灌注负相关，焦虑情绪与双额叶上部，右下部，双侧尾状核及丘脑的灌注正相关，也有人认为治疗前患者的双侧额叶眶部，后额叶及背侧顶叶高功能，尾状核呈低功能，治疗后尾状核功能未见上升，其余各部位功能下降至正常，PET的研究结果是，治疗前扣带回，丘脑，苍白球或壳核高代谢，治疗后双侧扣带回功能下降至正常水平，故有人提出强迫症为特异部位的神经元网状结构的高功能，而一些有效的治疗具有选择性的调节和扣带回皮质神经元的作用。 利用功能性影像技术还能对强迫症及其他临床症状相似的疾病进行鉴别，如抑郁症在临床表现，精神病理学，神经化学及对5-HT能抗抑郁药的反应方面都与强迫症有相似之处，但强迫症的双基底核功能低于抑郁症，又如强迫症与有焦虑和抑郁症状的患者相比，虽然他们的焦虑和抑郁程度分别与全脑血流和双尾状核血灌注相关，但双侧额叶上部皮质及右尾状核灌注情况彼此之间有明显差异，Tourette综合征为一类原因不明的神经精神障碍，以抽动和强迫行为主要特征，家族性Tourette综合征的患者表现为纹状体，额叶和颞叶低灌注，而强迫症在这些部位恰为高灌注，Tourette综合征家族成员如有强迫行为者，其影像学表现也同本家族的其他Tourette综合征患者相似，而与原发性的强迫症患者不同。

诊断鉴别

诊断 根据所存在的典型的强迫症状，患者认识到强迫症状来源于自身，而不是别人强加或受外界影响的，反复出现，毫无意义，明知不对，又不能摆脱，干扰了自己的日常生活，学习和工作，甚为焦虑，苦恼，试图加以排除或对抗，或迫切要求治疗者，一般诊断并不困难，但慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败之后，形成了适应于其病态心理的行为方式，对其强迫症状不再感到苦恼，转而坚持保留其病态行为，不再要求治疗，约5%的患者一起病就不认为自己的观念和行为不合理，也无治疗要求，称为自知力不良型强迫障碍。 根据ICD-10，强迫思维或行为(或两者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影响，是患者自己的思维或冲动，同时，必须至少有一种思维或动作不能被抵抗，想或做这些仪式动作是不愉快的，不情愿地重复强迫思维或仪式动作，且大多数时间存在，症状存在3个月以上，至少连续2周，可诊断为强迫症。 鉴别诊断 症状典型的强迫症 ，根据强迫症状来源于自身，干扰或损害个人的生活，学习和工作，伴有焦虑和苦恼感，试图抵抗又不能摆脱，求医迫切等，一般诊断不难，但需与以下疾病相鉴别： 1.精神分裂症 强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想，然而，强迫症患者常有自知力，并认为这种强迫思维是不现实的，常因不能回避而深感痛苦焦虑，而精神分裂症患者早期可有强迫症状，其强迫症状缺乏明显的心理诱因，具有内容离奇，形式多变与不可理解的特点，而且患者往往不为此感到苦恼，不伴有明显的焦虑情绪，也无强烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全，而且精神分裂症患者的强迫症状的出现，仅为分裂症症状表现的一部分，还可伴有精神分裂症的其他症状存在，以此可作为鉴别二者的依据，慢性强迫症患者病情加剧时，可出现短暂的精神病性症状，但不久即可恢复，不可认为此时已发展为精神分裂症，少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在，此时应下两种诊断。 2.抑郁症 抑郁症患者可有强迫症状，常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑，然而，抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的，一般伴有强迫症状的抑郁症仍以情绪低落的情绪障碍为主，强迫症患者也常合并抑郁情绪，应从发病过程分析，分析主要临床主要症状是强迫症状，还是抑郁情绪，区别强迫症状是原发的还是继发于抑郁症，抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除;而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转，两类症状独立存在者，应下两种诊断。 3.恐怖症 恐惧症的核心症状是对特殊环境或物体的恐惧，恐惧对象来源于客观现实，有明显的回避行为，不伴有强迫观念;而强迫思维及行为是来源于患者的主观体验;其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关，这两种疾病也可同时存在。 4.脑器质性疾病 中枢神经系统器质性病变，特别是基底节病变也可出现强迫症状，依据病史和体征进行鉴别。 5.有内在愉快感的过度重复行为，如赌博，饮酒或吸烟，不能认为是强迫行为，强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。 6.强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症合病(comorbidity)外，还可与多动秽语综合征，抽动障碍 ，惊恐障碍，单纯恐怖症和社交恐怖症，进食障碍，孤独症等同时存在，均应按照诊断标准，分别下诊断。 Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)对充分了解症状特征，建立良好的医患关系，设计行为治疗方案都有帮助，可供采用。