脑脓肿 （颅脑痈,大脑脓肿） 疾病

典型症状

败血症 表情淡漠 毒血症 额部疼痛 恶心 发绀 乏力 新生儿两眼上翻凝视 新生儿中性粒细胞增多

• 建议就诊科室：

  外科 神经外科 内科 神经内科

• 易感人群：

  幼儿多见

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液一般性状检查 脑脊液细菌培养 颅脑MRI检查 颅脑CT检查 尿常规 血常规 血压 体温测量 神经系统检查

重点检查项目

实验室检查 1.外周血象 脓腔形成后，外周血象多正常或轻度增高，70%～90%脑脓肿患者红细胞沉降率加快，C反应蛋白增加，可凭此与脑肿瘤相鉴别。 2.脓液检查和细菌培养 通过脓液的检查和培养可进一步了解感染的类型，药敏试验 对选择抗生素有指导作用，故穿刺脓液或手术摘除脓腔后，应及时送检，若行厌氧菌培养，送检的器皿应密闭与空气隔绝送检，亦可立即做细菌涂片 染色镜检，尤其对脓液已破入脑内和脑室，而脑脊液呈脓性者，镜检可立即初步了解致病菌的种类，以指导用药。 根据脓液的性质也可大致判断细菌的类型，如金黄色葡萄球菌的脓液呈黄色黏稠状，链球菌呈黄白色稀薄状，变形杆菌呈灰白色稀薄有恶臭，大肠杆菌呈粪便样恶臭，绿脓杆菌呈绿色腥臭，真菌以隐球菌及放线菌常见，可用印度墨汁染色，肺吸虫呈米汤样脓液或干酪样变，脓液内有虫卵，阿米巴脓液呈巧克力色，黏稠无味，在脓壁上可找到原虫滋养体。 3.腰椎穿刺和脑脊液检查 通过腰椎穿刺可了解是否有颅内压增高及增高程度，但颅内压增高明显者，尤其病情危重时，腰椎穿刺应视为有“危险”的操作，一般不做，若需要检查时，则操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通测压器，测压后要十分缓慢放液，留少量脑脊液送检，术后病人要平卧6h，并给予脱水降压，脑脊液检查可有白细胞增高，一般在(50～100)×106/L(50～100个/mm3)，蛋白也常升高，糖和氯化物变化不大或稍低，早期脑脓肿或脓肿接近脑表面或脑室时，脑脊液变化明显，若出现脓性改变则说明脓肿破溃。 影像学检查 为进一步明确是否有脑脓肿和脓肿的性质及部位，辅助检查是不可缺少的，随着诊疗技术的发展，检查方式也不断更新，如脑电图，脑超声检查，脑室造影，脓腔造影，脑血管造影 ，放射性核素等对脑脓肿的诊断已极少使用，目前主要依靠CT扫描或MRI扫描检查，但腰椎穿刺和头颅X线拍片对某些部位病变的检查仍有重要的诊断意义。 1.X线平片 如耳源性脓肿可发现颞骨岩部骨质破坏，鼓室盖和乳突 小房模糊或消失，鼻源性脑脓肿可有额窦，筛窦，上颌窦等充气不良或液气面存在，甚至骨质破坏，外伤性脑脓肿可发现颅骨骨折碎片，颅内金属异物，颅骨骨髓炎引起的脑脓肿，可发现颅骨有骨髓炎的改变，个别病例可见脓肿包膜钙化，小儿慢性脑脓肿可有颅骨骨缝裂开，骨板变薄，成人偶有蝶鞍扩大，后床突及鞍背吸收等颅内压增高征的改变。 2.颅脑CT扫描 CT问世前脑脓肿早期诊断较困难，自临床上应用CT检查 后，脑脓肿的诊断变得容易而又准确，其死亡率也明显下降。 脑脓肿的CT表现根据病变发展阶段而不同，在急性脑炎期，病灶呈边缘模糊的低密度区，有占位效应，增强扫描低密度区不发生强化，脓肿形成后初期仍表现为低密度占位性病灶，但增强扫描在低密度周围可呈轻度强化，表现为完整的不规则的浅淡环状强化，脓肿壁完全形成后，其低密度边缘密度较高，少数可显示脓肿壁，增强扫描可见完整，厚度均一的环状强化，周围有明显不规则的脑水肿和占位效应，低密度区为坏死脑组织和脓液，如产气杆菌感染，可呈现气体与液平面，如为多房性，低密度区内可呈现一个或多个间隔，据临床和实验研究证明，CT所示脓肿环征，并不一定表示病理上的脓肿包膜，有研究发现出现脑炎第3天后即可出现环状增强征，这与炎症累及血-脑脊液屏障，炎症周围新生血管形成并和血管周围炎症细胞浸润等有关，从发病到脓肿初步形成需10～14天 ，完全成熟需6周，少数脓肿也可与脑炎期相混淆，故临床上对脑脓肿的诊断不能盲目完全依靠CT，还需结合病史和其他检查，全面考虑，以做出准确的客观诊断，但绝大多数的脑脓肿可根据CT扫描明确脓肿的部位，大小，形态，单房或多房，单发或多发等性质，CT扫描不仅有助于诊断，还有助于选择手术的时机和确定治疗方案，同时还可对治疗效果进行追踪观察。 3.颅脑MRI检查 是继CT扫描后出现的又一新的检查方法，按脑脓肿形成的时间不同，表现也不同，急性脑炎期，仅表现为脑内不规则边界模糊的长T1，长T2信号影，有占位征，此期须与胶质瘤和转移瘤相鉴别，增强扫描比CT扫描更能早期显示脑炎期，当包膜形成完整后，T1显示高信号影，有时尚可见到圆形点状血管流空影，通常注射Gd-DTPA后5～15min即可出现异常对比增强，延迟扫描增强度可向外进一步扩大，为脓肿周围血-脑脊液屏障的破坏。

诊断鉴别

诊断 根据病史，临床表现和必要的辅助检查，综合分析，一般可明确诊断，尤其CT检查起决定作用，因脑脓肿绝大多数为继发于身体其他部位的化脓性病灶，所以病人常有慢性中耳炎，乳突炎 急性发作，鼻窦炎，胸部及肺部化脓性感染 ，细菌性心内膜炎 ，发绀 型先天性心脏病，皮肤疖肿 及痈，骨髓炎，颅骨髓炎，败血症 及脓毒血症 等 炎症病史，或开放性颅脑外伤，尤其有碎骨片或异物存留于脑内的患者，在此基础上经过一段潜伏期，患者出现化脓性脑炎的症状和体征，经抗生素等治疗，病情缓 解后再次出现颅内压增高的征象和局灶定位体征，即应首先考虑脑脓肿的可能，进一步经过辅助检查，大多可明确病变的定位和定性诊断。 鉴别诊断 1.化脓性脑膜炎 多起病急剧，急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重，神经系统局灶体征不明显，脑脊液可呈脓性，白细胞增多明显，可发现脓细胞，主要与脑脓肿脑炎期相鉴别，有些病人早期几乎无法区别，颅脑CT扫描有助于鉴别。 2.硬脑膜下和硬脑膜外脓肿 两者可与脑脓肿合并存在，病程也与脑脓肿相似，硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎 ，通过CT扫描或MRI扫描可明确诊断。 3.耳源性脑积水 由于慢性中耳 炎，乳突 炎引起的横窦栓塞导致脑积水，临床表现为头痛 ，呕吐等颅内压增高征象，但一般病程较长，全身症状较轻，无明显神经系统局灶性体征，CT扫描或MRI扫描只显示脑室有些扩大。 4.颅内静脉窦栓塞 多见于慢性中耳炎，乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞，可出现全身感染症状及颅内压增高症，但无神经系统局灶体征，此病腰椎穿刺测压时，行单侧压颈试验 时病侧无反应，有助于诊断，但颅内压较高时应慎重进行，可通过CT扫描和MRI扫描加以鉴别。 5.化脓性迷路炎 临床征象似小脑脓肿，如眩晕 ，呕吐，眼震，共济失调 和强迫头位，但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无，颅内压增高和脑膜刺激症皆不明显，CT扫描和MRI扫描均为阴性。 6.结核性脑膜炎 不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史，结核灶和结核体质，需与病程较长，临床症状较轻的脑脓肿相鉴别，脑脊液检查与脑脓肿相似，但淋巴细胞和蛋白增高明显，而且糖和氯化物都可有明显降低，抗结核治疗有效，CT和MRI扫描均有助于鉴别。 7.脑肿瘤 某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激症象不明显，故与脑肿瘤不易鉴别，甚至CT扫描所显示的“环征”也非脑脓肿所特有，它也可见于脑转移瘤，神经胶质母细胞瘤 ，也偶见于慢性扩张性脑内血肿等，甚至直到手术时才能得到证实，故应仔细分析病史，结合各种化验检查，再借助各种造影，CT及MRI扫描进一步鉴别。