尿毒症肺炎 疾病

典型症状

代谢性酸中毒 低氧血症 发绀 干咳 呼吸困难 咳嗽 咯血 啰音 脓痰 少尿

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科

• 易感人群：

  无特发人群。

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肺通气功能 痰培养 心电图 血常规 血红蛋白 血液检查 药敏试验 肺功能检查 涂片 CT检查

重点检查项目

血气分析呈代谢性酸中毒，低氧血症，早，中期PaCO2下降或正常，当PaCO2明显升高时，提示病情危重。 1.胸部X线 (1)肺部的影像特点： ①形态多样：可呈蝶翼状，粟粒状，孤立或弥漫小片状，单发或多发大片状，团块状或多发结节状等各种阴影，典型的蝶翼状少见，占4%～10%左右，肺纹理增多，粗乱最常见，占71%。 ②密度不等：密度可淡可浓，可均匀或多种影像混杂。 ③位置不定：可居于两侧或一侧肺部，可位于两侧全肺或两肺中下野，亦可见于一侧全肺或某一肺叶肺段，总的印象：右肺多于左肺，中内带多于外带，中下肺叶多于上肺叶，右肺下叶极易受侵犯。 ④变化较快：经血液透析，强心，利尿等治疗后，随着肾，心功能的改善，肺部阴影短时间内可明显吸收或完全消散。 (2)肺部影像分型 ①肺淤血症型：临床最常见，约占60%，表现为双肺门阴影增大，模糊，肺纹理增粗。 ②间质性肺水肿型：肺门影增大，边缘不清，上下肺纹理增多，增粗和模糊，约13%出现K线，B线占7%，A线2%～3%。 ③肺泡性肺水肿型：两下肺出现广泛小片状或大片状影，密度不高，连续且模糊，典型者即蝶翼状，此型占临床19%左右。 ④肺间质纤维化型：肺野内多数条索状及网格状阴影，约占临床21%。 ⑤心脏扩大：肺泡性和间质性水肿型多见心脏扩大和心力衰竭，心，胸>0.5者占61%。 ⑥胸膜炎：少量或中等积液，一般只肋膈角变钝，临床占31%。 2.CT和磁共振 高分辨CT和磁共振成像(MRI)，现已被临床广泛应用，可发现这类患者的亚临床性肺水肿，更具有特异性和敏感性。 3.肺功能：尿毒症患者早期即有肺功能异常，其中47%患者出现肺功能异常时，胸部X片尚正常，可见肺功能检查 对早期发现尿毒症患者的肺部侵犯有一定意义。 肺活量和用力呼气肺活量及1s用力呼气容量均低于正常预计值，尿毒症患者肺通气功能 ，弥散功能和大小气道通气功能均有下降，表现为用力呼气一秒率(FEV1%)，50%和25%肺活量最大呼气流量(V25，V50)均下降，一氧化碳 弥散量下降，上述肺功能指标的下降与血浆尿素 氮浓度升高呈负相关，其中一氧化碳弥散功能(DLCO)改变最为重要，在尿毒症早期即下降，肺泡膜的水肿，继发的肺间质纤维化，使肺泡毛细血管面积减少，贫血时肺毛细血管的血红蛋白减少，均是弥散功能下降的病理基础，随着病情加重，混合性通气功能障碍渐明显。

诊断鉴别

诊断标准 1.必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。 2.多见于少尿 ，无尿 ，水钠摄入过多或透析超滤不充分者。 3.临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。 4.X线胸片典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。 5.血液检查白细胞总数及中性粒细胞比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。 6.动脉血气分析为低氧血症 和代谢性酸中毒 。 7.肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51%以上。 8.抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。 鉴别诊断 1.心源性肺水肿 ：一部分学者认为，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症时影响心功能因素颇多，很少有孤立的尿毒症性肺水肿，在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿，另部分学者则认为二者还是有一定的区别。 (1)心源性肺水肿： ①有冠心病 ，心肌病 等病史。 ②典型者有胸闷，气急，心前区疼痛，咳粉红色泡沫样痰，痰多，不能平卧，早期有卧位时咳嗽史，端坐呼吸史。 ③发绀明显，双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音。 ④心电图有和原发病相关的特殊改变。 ⑤X线胸片早期是间质性肺水肿，继之是肺血样改变，肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。 ⑥强心，利尿治疗有明显效果。 (2)尿毒症肺水肿： ①即使肺水肿较重，但咳嗽，咳痰等症状仍很轻。 ②除因代谢性酸中毒 可致深大呼吸外，气急亦轻，仍能平卧。 ③咯血 者少见，很少有粉红色泡沫痰。 ④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。 ⑤病理的基本病变是纤维素性渗出，其肺淤血改变是全肺的血管扩张。 ⑥抗感染治疗，强心和利尿治疗均无效，而透析治疗效果好。 2.肺部感染：慢性肾功能衰竭 患者多伴有免疫功能降低，再加上贫血 ，代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍，容易受到各种感染，肺部的病毒，细菌感染首当其冲。 (1)有发热，咳嗽加重，咳脓性痰，气急加重。 (2)肺部听诊可闻及干，湿啰音。 (3)血常规检查，发现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。 (4)C-反应蛋白测定值明显升高。 (5)痰培养可获得阳性结果，根据药敏试验 抗感染治疗效果明显。 3.肺结核 ：尿毒症患者并有肺结核约20%左右，尿毒症晚期接受透析后2～3个月是结核病的好发期。 (1)症状不典型：因免疫功能低下，可以无午后低热，也可有对一般抗生素无效的高热，盗汗，食欲下降，消瘦等症状往往被原发病症状掩盖，结核菌素试验常呈假阴性。 (2)血沉明显加快，可达100mm/h，痰涂片 或培养，可查到结核杆菌，阳性率在20%～30%，痰结核菌PCR检出阳性率可明显提高。 (3)X线胸片可能无典型结核表现，CT检查 有一定意义。 (4)试验性抗结核治疗有效。 4.肺出血-肾炎综合征：本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义，早中期则有其特点。 (1)本病多为16岁以下男性。 (2)间断性反复咯血，咯血量不等。 (3)痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。 (4)肺功能呈限制性通气功能障碍;弥散功能减退;动脉血二氧化碳分压降低，说明通气过度。 (5)X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影，阴影可呈游走性，肺尖部清晰。 (6)血液检查 抗-肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。