脑出血 （脑溢血，高血压性脑出血，cerebral hemorrhage） 疾病

典型症状

高热 高血压 感觉障碍 共济失调 昏迷 静脉血栓 剧烈头痛 灼痛 基底节出血 反复鼻出血

• 建议就诊科室：

  神经外科 神经内科 外科 内科

• 易感人群：

  好发于中老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗 手术治疗 对症治疗

常见问诊内容

一氧化碳 尿常规 尿量 尿酸 尿糖

重点检查项目

实验室检查 1.脑脊液检查：由于现代影像诊断技术的发展和应用，诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮，因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。 2.血常规，尿常规 和血糖 ：重症脑血管病患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖 与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。 影像学检查 1.CT检查 ：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位，大小，形态，以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现进展型脑出血。 2.MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，并可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血时间，①超急性期(0～2h)：血肿为T1低信号，T2高信号，与脑梗死不易区别;②急性期(2～48h)：为T1等信号，T2低信号;③亚急性期(3天～3周)：T1，T2均呈高信号;④慢性期(>3周)：呈Tl低信号，T2高信号。 3.数字减影脑血管造影 (DSA)：可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya病和血管炎等。 4.心电图检查：脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：①传导阻滞：如P-R间期延长，结性心律或房室分离，②心律失常：房性或室性期前收缩，③缺血性改变：S-T段延长，下降，T波改变，④假性心肌梗死的心电图改变等。 5.动态血压 检测：急性脑血管病发病1周内血压明显升高，高于正常参照值，也高于发病前的血压水平，提示高血压与急性脑血管病的发病有密切关系，同时，血压波动以及低血压状态在急性脑血管病的发病中占有一定比例，血压波动既可以导致血压升高，同时也可以作为高血压的后果，无论短期或长期血压波动较大的患者，其靶器官如大脑的损害严重程度与急性脑血管病发生率，均显著增高，血压波动常与血压升高伴存，出现血压骤降或骤升，此时患者往往伴有较明显的不适症状，如头晕，头痛，晕厥，胸闷，心慌等。 6.经颅多普勒(TCD)：有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿>25ml，TCD显示颅内血流动力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。

诊断鉴别

诊断 自从CT问世以来，脑出血临床诊断已不难。 1.脑出血诊断主要依据 (1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 (2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 (3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高 的症状。 (4)查体有神经系统定位体征 。 (5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿 和脑疝 形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 (6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。 2.病因诊断 对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断，而且一定要寻找病因，以利于治疗和预防，脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化 所致，但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血，如单纯动脉硬化，动静脉畸形，血液病以及活动状态，排便，情绪激动等，特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因。 (1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂，破裂后形成血肿，畸形血管或瘤体自行消失，即使做脑血管造影也难显示。 (2)结节 性动脉周围炎，病毒，立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死，破裂。 (3)维生素C和B族缺乏，脑内小血管内膜坏死，可发生点状出血 亦可融合成血肿。 (4)血液病：如白血病，血小板缺乏性紫癜 ，血友病等。 (5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。 (6)颅内肿瘤出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑出血，肿瘤内新生血管破裂出血。 (7)淀粉样血管病：多见于老年人，临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现，以额，顶叶的皮质最为明显。 (8)过敏反应：可产生脑部点状出血。 (9)脱水 ，败血症 所致脑静脉血栓 形成及妊高征 等，有时可引起脑出血。 鉴别诊断 1.与其他脑血管病的鉴别 由于脑出血与脑梗死 在治疗上有所不同，因此两者鉴别很重要，轻型脑出血与脑梗死的鉴别还是困难的，此时，应进行脑CT扫描，对有明显意识障碍 者应与颅内大动脉(如大脑中动脉主干)闭塞相鉴别，在患者情况允许或尚无条件进行CT扫描时，为了区别是出血性还是缺血性脑血管病。 2.与脑肿瘤的鉴别 脑肿瘤一般表现为逐渐加重的颅内压增高及神经系统定位征，根据病史，体征特别是结合脑CT扫描不难做出诊断，但有少部分病例，特别是老年病例初期症状不典型，类似于缺血性脑血管病的起病形式，无明显颅内压增高的症状，脑CT征象又类似于脑梗死，则极易误诊，而部分脑肿瘤患者由于瘤内出血，可使病情突然加重，临床表现类似脑出血的表现，所以在临床上应引起高度重视，一般脑肿瘤患者经临床积极治疗，在降颅压后症状可有短暂性好转，但总的趋势是病情在发展加重，因此，对于颅内高密度病灶，除了考虑脑出血外，也应考虑脑肿瘤的可能，必要时，可做强化扫描。 关于脑瘤 引起的脑血管病，即脑瘤卒中，与脑血管病的鉴别，下列几点可作参考：①脑瘤性卒中一般不伴有高血压 ，而脑血管病多有高血压病史，②脑瘤性卒中多为转移瘤所致，有原发病灶的表现，而脑血管病则无相关疾病症状，③脑瘤性卒中经脱水 及对症治疗后，症状可有暂时性好转，但症状很快出现反复，仍会再加重，脑血管病经治疗好转后，一般没有再反复，④脑瘤性卒中偏瘫较轻，并常伴有癫痫 发作，而脑血管病偏瘫重，癫痫发生率很低或没有，⑤脑瘤性卒中眼底检查 视盘水肿 较重，且常呈进行性加重;而脑血管病视盘往往没有水肿或水肿较轻，多数经治疗后很快消失，⑥脑瘤性卒中多有头痛 ，呕吐等颅内压增高的病史，并且逐渐加重，而脑血管病多为急性发病，既往一般没有颅内压增高的病史，⑦脑瘤性卒中一般而言，发病相对较慢，症状多为持续性，进行性加重;而脑血管病发作性疾病，发病相对较急，⑧脑CT平扫 和强化，以及脑MRI检查可明确诊断。 3.与其他昏迷 的鉴别 (1)肝性昏迷：肝性昏迷即肝性脑病 ，是由于急，慢性肝细胞功能衰竭，或广泛门-腔侧支循环形成，或门-腔静脉分流术后，使来自肠道的有毒分解产物(氨，胺等)绕过肝脏而经门-腔分流进入体循环，产生中枢神经系统的功能障碍，而引起精神神经症 状或昏迷。 (2)尿毒症 ：尿毒症是慢性肾功能不全最严重的并发症。 ①常见原因：各型原发性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎，如狼疮肾，紫癜肾，以及亚急性感染性心内膜炎 引起的肾脏病变等，慢性肾脏感染性疾病，如慢性肾盂肾炎 ，代谢病，如糖尿病 ，肾小球硬化症，高 尿酸 血症，多发性骨髓瘤 ，长期高血压及动脉硬化 等。 ②临床表现为精神萎靡，疲乏，头晕，头痛，记忆减退，失眠 ，可有四肢麻木，手足灼痛 和皮肤痒感，晚期出现嗜睡，烦躁，谵语，肌肉颤动甚至抽搐，惊厥，昏迷，可以伴有胃肠道症状，心血管系统症状，造血系统症状，呼吸系统症状以及皮肤失去光泽，干燥，瘙痒，代谢性酸中毒 ，电解质平衡紊乱等系列症状。 ③神经系统检查 ，没有定位体征，诊断主要是根据肾脏病史，临床表现和实验室检查可做出诊断。 (3)糖尿病酮症酸中毒 ：脑血管病患者常伴有糖尿病，所以应注意与糖尿病酮症酸中毒鉴别。 ①在糖尿病的基础上，胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤，手术，感染，妊娠和分娩等可诱发酮症酸中毒。 ②糖尿病酮症酸中毒的实验室检查是尿糖 和尿酮体阳性，可伴有蛋白尿和管型尿;血糖 明显增高16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上，伴酮体增高，血液的pH值下降，碱剩余 负值增大等。 ③临床表现和诊断：早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，多尿，口渴，多饮等糖尿病症状加重或首次出现，酸中毒到失代偿阶段病情迅速恶化，出现饮食减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量 显著增多等症状，常伴有嗜睡，头痛，烦躁，呼吸急快，呼气中含有丙酮如烂苹果味，后期严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细数，血压下降，晚期各种反射迟钝甚至消失，终于昏迷，少数患者可有腹痛 ，易误诊为急腹病。 ④没有神经系统定位体征。 (4)单纯疱疹 病毒性脑炎：是由单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，又称急性坏死性脑炎，多急性起病，有神经系统定位体征，容易与脑血管病混淆，单纯疱疹病毒性脑炎，一般年轻人多见，急性起病，以发热和颞叶症候群为主要临床表现，如伴有反复发作的皮肤黏膜单纯疱疹史支持诊断。 (5)一氧化碳 中毒：诊断主要应依靠详细的病史资料，必要时检查血液碳氧血红蛋白 浓度，呈阳性反应可确诊，早期脑CT扫描或脑MRI检查有一定的鉴别诊断意义。