慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （自身免疫性甲状腺炎） 疾病

典型症状

胀感 无力 吞咽困难 颈部淋巴结肿大 甲状腺肿大 甲状腺肿 乏力

• 建议就诊科室：

  内科 内分泌科

• 易感人群：

  无特定的人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

抗甲状腺微粒体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺抗体

重点检查项目

实验室检查： 1.甲状腺功能测定 血清T3，T4，FT3，FT4一般正常或偏低，即使有甲亢症状的患者，T3，T4水平也常呈正常水平。 2.血清TSH浓度测定 血清TSH水平可反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者TSH正常，甲减时则升高，但有些血清T3，T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能不全而出现代偿性TSH升高，以维持正常甲状腺功能，当TSH高于正常两倍时应高度怀疑CLT，近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多，诊断亚临床甲减的指标是TSH水平升高，有报道经过20年随访观察发现，亚临床型甲减的CLT女性有55%可发展成为临床型甲减，最初甲状腺抗体阳性者，进展为甲减的速度为每年2.6%(33%)，最初TSH升高者进展为甲减的速度为每年2.1%(27%)，另有报道认为，如CLT伴有亚临床型甲减，而TSH>20nU/ml时，每年有25%可进展到临床型甲减，而TSH轻度升高者多可恢复正常。 3.131I吸收率检查 可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。 4.抗甲状腺抗体 测定 抗甲状腺球蛋白抗体 (TGAb)和抗甲状腺微粒体抗体 (TMAb)测定有助于诊断CLT，近年已证明TPO(过氧化物酶)是过去认为的TMAb的抗原，能固定补体，有“细胞毒”作用，并证实TPOAb通过激活补体，抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤，TPO-Ab可直接与TPO结合，抑制TPO的活性，而TPO是甲状腺素合成过程中的关键酶，TPOAb已取代TMAb用于CLT的诊断，TGAb和TPOAb联合测定阳性率可达90%以上，就单项检测来说，TPOAb测定在诊断CLT方面优于TGAb，据文献报道，80%的CLT患者测定TGAb为阳性，而97%的患者测定TPOAb为阳性，但也有报道CLT患者的TGAb和TPOAb的阳性率低于50%，广州中山大学第一附属医院总结了经手术后病理检查证实的CLT 335例，其中仅有近一半的病例TGAb和TPOAb呈阳性。 5.过氯酸钾排泌试验阳性，碘释放率>10%。 6.细胞学检查 细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)和组织冰冻切片组织学检查对于确诊CLT有决定性的作用，CLT在镜下可呈弥漫性实质萎缩，淋巴细胞浸润及纤维化，甲状腺细胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle细胞。 7.其他检查 血沉增快，絮状试验阳性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴细胞数增多。 影像学检查： 1.B超检查 声像表现为： (1)甲状腺两叶弥漫性肿大，一般为对称性，也可一侧肿大为主，峡部增厚明显。 (2)表面凹凸不平，形成结节状表面，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。 (3)腺体内为不均匀低回声，见可疑结节样回声，但边界不清，不能在多切面上重复，有时仅表现为局部回声减低，有的可见细线样强回声形成不规则的网络样改变。 (4)内部可有小的囊性变。 2.彩色多普勒声像表现：甲状腺内血流较丰富，有时几乎呈火海征，甲状腺上动脉流速偏高，内径增粗，但动脉流速和阻力指数明显低于甲亢，且频带宽，舒张期波幅增高，又无甲亢症状，可相鉴别。 3.甲状腺核素扫描：显示甲状腺增大但摄碘减少，分布不均，如有较大结节状可呈冷结节表现。 4.正电子发射计算机显像系统(Positron emission tomography，PET)：利用18-氟-脱氧葡萄糖(Fluorine-18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)进行PET检查，无创性检查组织葡萄糖代谢状况，可用于诊断各种肿瘤，甲状腺检查中弥漫性18F-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致18F-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别，因为18F-FDG/PET鉴别甲状腺恶性肿瘤和CLT还比较困难，应结合临床其他检查来鉴别。

诊断鉴别

诊断 目前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案，即①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结 节，②TGAb，TMAb阳性;③血TSH升高，④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏，⑤过氯酸钾排泌试验阳性，5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可 确诊，一般在临床中只要具有典型CLT临床表现，血清TGAb，TPOAb阳性即可临床诊断为CLT，对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测 定方能诊断，对这些患者如查血清TGAb，TPOAb为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。 不典型表现： 值得注意的是，CLT的临床表现往往并不典型，或与其他甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，主要的不典型表现有： (1)桥本氏甲亢：即Graves病和CLT合并存在，也可相互转化，患者可有甲亢的临床表现，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb阳性，甲状腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理学同时有GD和CLT特征性改变。 (2)突眼型：以浸润性突眼为主，可伴有甲状腺肿，甲状腺功能正常，TGAb，TPOAb阳性，部分病人可测到TSAb(甲状腺刺激抗体)及致突眼免疫球蛋白。 (3)类亚急性甲状腺型：临床表现类似亚急性甲状腺炎，起病急，甲状腺增大快及伴疼痛，131I吸收率测定正常，T3，T4正常，TGAb，TPOAb高滴度阳性。 (4)青少年型：CLT约占青少年甲状腺肿大 的40%，青少年型CLT的甲状腺功能正常，TGAb，TPOAb滴度较低，临床诊断比较困难，有部分患者甲状腺肿大较缓慢，称青少年增生型，甲状腺组织内缺乏嗜酸细胞，往往无全身及其他局部症状，出现甲减的患者可影响生长发育。 (5)伴发甲状腺肿瘤型：常表现为孤立性结节，质硬，TGAb，TPOAb滴度较高，结节可能部分为甲状腺瘤或甲状腺癌，周围部分为CLT，CLT 合并甲状腺癌的发生率为0.5%～26.0%，广州中山大学第一附属医院(1998)报道一组CLT中，13%(9/69)合并甲状腺癌，Gyory (1999)报道CLT合并肿瘤占11.8%(14/118)，故临床遇到下列情况时，应考虑合并肿瘤的可能，进行FNAC或切除活检：①甲状腺痛明显，甲状腺素治疗无效，②甲状腺素治疗后腺体不缩小反而增大，③甲状腺肿大伴颈部淋巴结肿大且有压迫症状，④腺体内有单个冷结节 ，不对称，质硬。 (6)纤维化型(萎缩型)：病程较长的患者，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，表现为甲状腺萎缩，质地坚硬，TGAb和TPOAb可因甲状腺破坏，纤维化而不高，甲状腺功能亦减退，组织切片显示与CLT相同，常误诊为原发性甲减或甲状腺癌，是导致成年人黏液性水肿 的主要原因之一。 (7)伴发其他自身免疫性疾病：表现为多发性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病，糖尿 病，恶性贫血 ，特发性甲状旁腺功能低下，重症肌无力 ，系统性红斑狼疮等疾病，也有人称“自身免疫性多腺体衰竭综合征”或“多肉芽肿 衰竭综合征”，如多发性内分泌腺瘤综合征Ⅱ型(Addison病，AITD，Ⅰ型糖尿病，性腺功能减退症)的表现之一。 (8)桥本脑病：严重而罕见，自1966年报道第1例以来，全球仅有50例左右的病例报道，病因和发病机制不清，临床表现可为： ①血管炎 型：以脑卒中样发作反复出现为特征。 ②弥漫性进展型：可出现意识障碍 ，精神错乱，嗜睡 或昏迷 ， 脑脊液检查异常，表现为蛋白含量升高，单核细胞增多，甲状腺抗体阳性，尤其是TPOAb滴度高，甲状腺激素水平一般正常或偏低，脑电图可出现异常，本病治 疗以皮质激素效果好，甲状腺素也有较好的疗效，慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，日本九州大学Hashimoto首 先(1912)在德国医学杂志上报道了4例而命名为Hashimoto(桥本)甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis，HT)，为临床中最常见的甲状腺炎症，近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近，本病是儿童及青少年甲状腺肿大及 获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。 体检发现： 甲状腺呈弥漫性或局限性肿大，质地较硬，且有弹性感，边界清楚，无触痛，表面光滑，部分甲状腺可呈结节状，颈部淋巴结不肿大，部分可有四肢粘液性水肿。 辅助检查： (1)早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3，T4可下降，TSH升高，TMAb，TGAb阳性，(2)甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为"冷结节"，(3)过氯酸钾释放试验阳性，(4)血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降，(5)甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。 鉴别诊断 1.结节性甲状腺肿 少数CLT患者可出现甲状腺结节样变，甚至多个结节产生，但结节性甲状腺肿患者的甲状腺自身抗体滴度减低或正常，甲状腺功能通常正常，临床少见甲减。 2.青春期甲状腺肿 在青春期，出现持续甲状腺肿大，是甲状腺对甲状腺激素需要量暂时增高的代偿性增生，甲状腺功能一般正常，甲状腺自身抗体滴度多数正常。 3.Graves病 肿大的甲状腺质地通常较软，抗甲状腺抗体 滴度较低，但也有滴度高者，二者较难区别，特别是当CLT合并甲亢 时，甲状腺功能也可增高，必要时可行细针穿刺细胞学检查。 4.甲状腺恶性肿瘤 CLT可合并甲状腺恶性肿瘤，如甲状腺乳头状癌和淋巴瘤 ，CLT出现结节样变时，如结节孤立，质地较硬时，难与甲状腺癌 鉴别，一些双叶甲状腺癌的病例，可出现双侧甲状腺肿大，质硬，或合并双侧颈部淋巴结肿大，也难以与CLT鉴别，应检测抗甲状腺抗体，甲状腺癌病例的抗体滴度一般正常，甲状腺功能也正常，如临床难以诊断，可给予甲状腺激素试验性治疗，如服药后腺体明显缩小或变软，可考虑CLT;如仍无明显改变，应作FNAC或手术切除活检以明确诊断。 5.慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 1896年，Riedel首先报道2例，故称Riedel甲状腺炎，因病变的甲状腺质地坚硬如木，又称为木样甲状腺炎，病变常超出甲状腺范围，侵袭周围组织，如肌肉，血管，神经甚至气管，产生邻近器官的压迫症状，如吞咽困难 ，呼吸困难，声嘶等，甲状腺轮廓可正常，质硬如石，不痛，与皮肤粘连，不随吞咽活动，周围淋巴结不大，甲状腺功能通常正常，甲状腺组织完全被纤维组织取代后可出现甲减，并伴有其他部位纤维化，如纵隔，腹膜后，泪腺，胆囊等，抗甲状腺抗体滴度降低或正常，可行细针穿刺活检，如检查结果不满意，可行甲状腺组织活检。