慢性淋巴细胞白血病 （慢淋，慢性淋巴细胞性白血病） 疾病

典型症状

出血倾向 蛋白尿 盗汗 低热 乏力 腹泻 腹胀 肝脾肿大 肝肿大 黄疸

• 建议就诊科室：

  内科 血液科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持治疗

常见问诊内容

染色体 尿酸 骨髓象分析 血红蛋白 血液生化六项检查 周围血白细胞计数及分类检验

重点检查项目

1.外周血 (1)红细胞：CLL病程晚期可出现贫血，最常见原因为白血病细胞浸润骨髓引起正常造血功能抑制，在欧美国家约20%患者合并自身免疫性溶血性贫血，在中国合并者罕见，其他原因为脾功能亢进，贫血大多为正细胞，正色素性贫血。 (2)淋巴细胞：CLL的外周血淋巴细胞绝对计数>5×109/L，典型患者多在(10～200)×109/L之间，最高可超过500×109/L，淋巴细胞外形与成熟小淋巴细胞相同，胞质少，胞核染色质呈凝块状，细胞在涂片 过程中易破碎，产生典型污状细胞。 (3)粒细胞：粒细胞比例下降，常低于40%，尤以晚期明显，但早期粒细胞绝对计数正常或增加。 (4)血小板： 血小板减少可源于白血病细胞骨髓浸润，脾功能亢进，少数为免疫性血小板减少。 2.骨髓象 骨髓检查对于CLL诊断不是必需的，但对临床分期预后判断有益，增生活跃或极度活跃，淋巴细胞明显增多，比例>40%的有核细胞数，淋巴细胞形态同血象，大多为成熟小淋巴细胞，也可有少量幼稚淋巴细胞，在病程晚期尤多见。 3.Coombs试验阳性。 4.骨髓活检 淋巴细胞呈不同形式的浸润，其浸润类型与CLL患者预后直接相关：分别有以下几种： ①骨髓间质浸润：淋巴细胞浸润呈带状，约1/3患者呈上述表现，常为早期，患者预后较好； ②结节状或结节状与间质混合浸润：10% CLL患者呈结节状，25%患者呈结节状与间质浸润混合型，这两种形式预后亦较好； ③弥漫浸润：25%患者淋巴细胞呈弥漫浸润，骨髓造血细胞明显减少，此型患者临床上呈进展型或侵袭性，预后较差。 5.淋巴结活检 显示淋巴结内呈与外周血相同的小淋巴细胞弥漫性浸润，组织学上与小淋巴细胞淋巴瘤表现相同，因此，淋巴结活检对CLL患者无诊断作用，但当淋巴结肿大原因不明时，尤其是怀疑CLL转为Richter综合征淋巴瘤时，应做淋巴结活检，此时浸润的淋巴细胞为大B淋巴细胞或免疫母细胞。 6.免疫表型 用单克隆抗体和流式细胞仪可以测定CLL患者白血病细胞表面的B或T细胞分化抗原，表面免疫球蛋白，κ或λ轻链，不但可以鉴别CLL是T或B细胞型别，而且可以与其他易与CLL混淆的B细胞来源白血病相鉴别，CLL的B细胞免疫表型通常为CD19，CD20，CD21，CD23和CD24，大多数CLL其细胞表型为la ，Fc受体和小鼠RBC玫瑰花结试验阳性，但通常在正常B细胞具有的标志物转铁蛋白受体，CD22大多阴性，95%B细胞CLL呈CD5 ，是诊断CLL的重要指标，CD5- 型CLL可能其细胞来源与CD5 型不同，一般其细胞免疫表型CD22呈阳性，细胞表面IgM高水平表达，CD23弱阳性，并表达髓系标志物CD11b和CD13，骨髓呈弥漫型浸润，临床预后差，B-CLL与其他B细胞来源的白血病和淋巴瘤免疫表型特点。 根据临床表现，症状，体征，可选择做CT，X线，B超等检查。

诊断鉴别

诊断标准 1.国内诊断标准：综合近15年国内报告并参考国外文献，CLL的诊断标准归纳修订如下。 (1)临床表现： ①可有疲乏，体力下降，消瘦 ，低热 ，贫血或出血表现。 ②可有淋巴结(包括头颈部，腋窝，腹股沟)，肝，脾肿大。 (2)实验室检查： ①外周血白细胞>10×109/L，淋巴细胞比例50%，绝对值>5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞，上述异常持续≥3个月。 ②骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。 ③免疫分型：B-CLL：CD5，CD19，CD20阳性；小鼠玫瑰花结试验阳性;sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型;CD10，CD22阴性，T-CLL：CD2，CD3，CD8和(或)CD4阳性;绵羊玫瑰花结试验阳性；CD5阴性。 (3)排除其他疾病： ①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病； ②排除病毒感染，结核，伤寒，传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者。 根据外周血及骨髓中淋巴细胞，幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分为3种类型： ①典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞； ②CLL伴随幼淋巴细胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴细胞>10%，但<50%； ③混合型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大，核/质比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。 2.国际诊断标准 国际CLL工作会议(IWCLL)及美国国家癌症研究所(NCI)CLL协作组标准。 (1)外周血淋巴细胞绝对值增加>5×109/L，经反复检查，至少持续4周以上(NCI)，或10×109/L，持续存在(IWCLL)。 (2)以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型： ①典型CLL：不典型淋巴细胞≤10%， ②LL/PL：外周血幼淋巴细胞占11%～54%， ③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞<10%。 (3)B-CLL免疫分型：SMIg+/-，呈κ或λ单克隆轻链；CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，FCM7+/-，CD22+/-。 (4)至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞>30%；活检呈弥漫或非弥漫浸润。 诊断评析： 患者年龄是诊断CLL的重要参数，因为95%的CLL发生在50岁以后，病史中颈部和(或)左上腹无痛性肿块有提示价值，据此应即查血常规，如显示白细胞总数增高，淋巴细胞绝对数≥5×109/L，并持续存在，应高度疑似CLL，在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断，进一步行血涂片显微镜下复核，如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊，骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的，具有辅助诊断作用，骨髓病理切片可了解病变的程度，在核实诊断的同时，为治疗方案的选择及预后判断提供参考依据，由于B-CLL的白血病细胞有较特异的免疫表型，对不典型病例有助于鉴别诊断，各种影像学检查主要用于了解疾病范围，不是诊断的依据。 从上述剖析中可看出，病史及体格检查可提供诊断线索，而血液学检测则具决定价值，免疫学检查有辅助作用。 成人良性淋巴细胞增多症 见于以下几种原因： ①病毒感染：特别是肝炎 病毒，巨细胞病毒，EB病毒感染 ，传染性单核细胞增多 症，临床上常表现为淋巴结，肝脾轻度肿大，通过相应的病毒学检查，可资鉴别； ②细菌感染：布氏杆菌病 ，伤寒 ，副伤寒 和其他慢性感染，均有其相应感染病原学诊断和相应临床表现，可鉴别； ③自身免疫性疾病，药物和其他过敏反应； ④甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能不全； ⑤脾切除术后。 2.幼淋巴细胞白血病 临床表现脾脏明显肿大，幼淋巴细胞其细胞体较CLL细胞大，胞质呈淡蓝色，有一明显核仁，电镜下细胞表面绒毛较CLL细胞表面多，细胞表面免疫球蛋白表达水平高。 3.多毛细胞白血病 大多为B细胞来源，T细胞来源者极罕见，与CLL为两种不同疾病，临床上以脾中高度肿大伴血中出现典型的毛细胞，其含有酸性磷酸酶 同工酶5，呈现耐酒石酸酸性磷酸酶染色 阳性特点。 4.小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤与CLL在临床和生物学表现最接近，其预后及治疗亦相似，因而最新如Real和WHO临床分型标准均把二者划为一类，从淋巴结病理检查无法区分二者，但小淋巴细胞淋巴瘤开始不一定浸润骨髓，骨髓淋巴细胞比例<40%，即使有骨髓浸润也以结节状浸润为主，而CLL多为弥漫型。 5.非霍奇金淋巴瘤 白血病期 非霍奇金淋巴瘤 转为淋巴瘤白血病时，其细胞胞体均大，核有折叠，细胞表面有高表达免疫球蛋白，CD5为阴性，以上这些特点均易与CLL相区分。 6.皮肤T细胞淋巴瘤 常伴有广泛皮肤浸润，其细胞核为脑回状，为来源于辅助T细胞(CD4)的非霍奇金淋巴瘤。 7.大颗粒淋巴细胞白血病 (LGL) 通常淋巴细胞较CLL细胞大，有丰富的边界清楚的半透明胞质，内有大小不等的嗜天青颗粒，卵圆形或不规则胞核，其组织来源于NK/T细胞，来源于T抑制细胞(CD8 )者免疫表型为CD3 ，CD4-，CD8 ，CDl6 ，CD56-，CD57 /-，有TCR基因重排;来源于NK细胞者，CD3-，CD4-，CD8-，CD16 ，CD56-，CD57 /-，无克隆性基因异常，T细胞LGL临床病情呈惰性，慢性病程，常伴全血细胞减少和脾大 ，NK细胞LGL部分患者可呈急性爆发性起病，部分则呈慢性病程。