梅毒 （杨梅疮、花柳病） 疾病

典型症状

硬下疳 丘疹 斑疹 溃疡 淋巴结肿大 疱疹 色素脱失 咽痛 周身不适 梅毒性脱发

• 建议就诊科室：

  性病科 传染病科 皮肤性病科 感染中心

• 易感人群：

  好发于青年男女

• 传染方式：

  性传播 血液传播 接触传播 垂直传播

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

梅毒螺旋体抗体 梅毒螺旋体血凝试验 梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒血清试验 白细胞数 荧光密螺旋体抗体 抗心磷脂抗体

重点检查项目

1.暗视野显微镜检查 一期，二期梅毒和早期先天性梅毒应采用暗视野显微镜检查皮损 分泌物中的苍白密螺旋体，阳性者应见到有规律螺旋运动的病原体，暗视野检查 简便，快捷而准确，一处皮损只有连续3次检查后仍未发现梅毒螺旋体才能判为阴性，暗视野显微镜检查法不适合用于口腔黏膜的损害，因为显微镜下见到的梅毒螺旋体无法与口腔中非致病的螺旋体区别，应注意检查前皮损部位不能外用抗生素，或使用含抗生素的生理盐水作为检查的载液，标本中已死亡的梅毒螺旋体可用直接或间接免疫荧光染色或免疫过氧化物酶染色法鉴别。 2.血清试验 根据所用的抗原不同分为两类。 (1)非梅毒螺旋体抗原血清试验 (类脂质血清反应)：用正常牛心肌的心磷脂(cardiolipin)为抗原，与梅毒患者血清中抗心磷脂抗体 (即反应素)结合，结合后发现凝集，生成絮状物为阳性反应，用于梅毒诊断，疗效观察和对复发或再感染的监测，方法有： ①性病实验室试验(Venereal Disease Research Laboratory test，又称VDRL试验)：该试验是1946年美国性病研究实验室创建的，故以该实验室命名，试验在玻片上进行，可以定性或半定量，低倍显微镜观察结果。 ②快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)试验：为VDRL试验的改良法，可使用血浆，原理是用未经处理的活性炭颗粒(直径3～5μm)吸附VDRL抗原，此颗粒若与待检血清中的反应素结合，便形成黑色凝集块，肉眼即可识别，不需低倍镜观察，试验在专用纸卡的反应圈(内径18 mm)内进行，此试验敏感性高，具一定特异性，而且经济，方便，快速，适合大规模筛选且能定性或半定量。 (2)梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分作为抗原检查抗梅毒螺旋体抗体 ，这种方法敏感性及特异性都高，用于证实试验，尤其适用晚期梅毒，但血和脑脊液行RPR试验均为阴性者，由于这类方法检测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体，即使患者已经经过充分的治疗，IgG抗体仍保持阳性，所以不能用以观察疗效，复发及再感染。 ①荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验)：用间接免疫荧光法检查血清中抗梅毒螺旋体抗体。 ②梅毒螺旋体抗体微量血凝试验(MHA-TP)：用梅毒螺旋体提取物致敏的红细胞微量血凝分析法检查相应的抗梅毒螺旋体抗体，其滴度在1∶80以上则可判定为抗体阳性，此试验的特异性与敏感性均高，而且方法比FTA-ABS试验简便，故应用广泛。 ③梅毒螺旋体制动试验(TPI)：活的梅毒螺旋体加入患者血清，在补体参与下，梅毒螺旋体活动可受到抑制。 梅毒血清试验 除技术性假阳性外，还有生物性假阳性反应，这些反应来自患者生理状况的变化和其他的一些疾病，一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物学假阳性反应，如麻疹，风疹，水痘，牛痘疹，病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，上呼吸道感染，肺炎链球菌性肺炎，亚急性细菌性心内膜炎，活动性肺结核，丝虫病，疟疾，锥虫病，鼠咬热，回归热及钩端螺旋体病等，但这些病的血清反应效价较低，且多在6个月内转为阴性，用梅毒螺旋体血凝试验 (TPHA)，FTA-ABS或TPI检测，结果为阴性，另外一些能引起非螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风湿关节炎，风湿性心脏病，麻风，肝硬化，结节性多动脉炎，Sjögren综合征(干燥综合征)，自身免疫性溶血性贫血，桥本甲状腺炎，慢性肾炎，系统性硬化症，麻醉品成瘾(主要是静脉注射海洛因)，少数孕妇及老年人等。 能引起螺旋体抗原血清试验慢性生物学假阳性反应的疾病有系统性红斑狼疮，盘状红斑狼疮，类风湿关节炎，混合性结缔组织病，硬皮病，淋巴肉瘤，脑膜瘤，肝硬化，自身免疫性溶血性贫血，结肠癌，接种牛痘，生殖器疱疹，糖尿病，海洛因成瘾，妊娠等，假阳性反应可持续数月或数年，甚至终身。 有1%～2%二期梅毒患者的非螺旋体抗原试验如VDRL试验显示弱阳性，不典型或阴性结果，但将血清稀释后再检查反而呈阳性，这种现象称前带现象，原因是血清中抗心磷脂抗体过多，抑制了阳性反应而出现假阴性的结果。 一些梅毒患者表现为耐血清性，即经过抗梅毒治疗后，非螺旋体抗原血清试验在一定时期内不转为阴性，除部分患者是因为治疗量不足，治疗不规则，复发，再感染或有神经梅毒属于早期耐血清性耐继续治疗外，其余患者属于晚期耐血清性，即患者虽已得到足够的抗梅毒药物和足够的疗程，抗体效价并不降低，若继续给予更多的甚至无限期的治疗也无法降低血清抗体效价，对这部分患者应详细体检，排除神经梅毒后，停止治疗，定期随访。 3.脑脊液检查 用于检查神经梅毒，脑脊液细胞数升高，白细胞数≥10×106/L，总蛋白升高，α2脂蛋白，α2巨球蛋白，IgG特别是IgM升高，胶体金试验阳性，包括麻痹型或第一带型，梅毒型或中间型，脑膜炎型或末带型，抗心磷脂抗体试验阳性，但部分活动性神经梅毒可呈阴性反应。 组织病理:若诊断证据不足时，可从皮肤，黏膜或其他组织器官的损害取材，进行组织病理检查，如发现梅毒的特异性病变，则有助于诊断，各期梅毒损害的组织病理基本相同，主要表现为小动脉及毛细血管内膜炎及血管周围炎，血管内皮细胞肿胀和增生，最后导致血管腔阻塞，血管周围有大量浆细胞 ，淋巴细胞和单核细胞浸润，晚期梅毒除上述血管变化外，主要为肉芽肿变化，可有上皮样细胞和巨细胞组成的浸润，中央因血管梗死缺血，可引起干酪样坏死，在愈合时出现成纤维细胞，形成纤维化和瘢痕形成。

诊断鉴别

诊断 梅毒的诊断应十分认真仔细，因为它和许多其它疾病的表现有相似之处，表现多样，复杂且病程很长，有很长的时间处于潜伏状态，诊断时必须结合病史，体格检查及化验结果，进行综合分析判断，必要时还需进行追踪随访，家庭调查和试验治疗等辅助方法。 一、 病史： (一) 不洁性交史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁性交史以确定传染源，如肛门有硬下疳，应询问是否有肛交史，问清楚不洁性交的时间，对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。 (二) 现病史：有无阴部溃烂，皮肤红斑，丘疹，湿疣史，有否发生过硬下疳，二，三期梅毒史，梅毒血清学试验检测情况。 (三) 婚姻史：有无涉外婚姻，结婚次数，配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。 (四) 分娩史：有无先兆流产 ，早产，流产和死产的病史，过去有无分娩胎传梅毒儿史。 (五) 如有可疑先天性梅毒，应询问父母是否患过梅毒，及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。 (六) 如怀疑潜伏梅毒，询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。 (七) 治疗史：是否做过驱梅治疗，用药剂量及疗程，是否正规，有无药物过敏史等。 二、体格检查 (一) 一般检查：生长发育状况是否良好，精神状态情况； (二) 皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤，粘膜，淋巴结，毛发，生殖器官，肛门，口腔等。 (三) 特殊检查：眼，骨骼系统，心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。 三、实验室检查： (一) 早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。 (二) 梅毒血清反应素试验(如VDRL，USR或RPR试验)，有必要时再做螺旋体抗原试验(如FTA-ABS或TPHA试验)。 (三) 脑脊液检查，以除外神经梅毒，尤其无症状神经梅毒，早期梅毒即可有神经损害，二期梅毒有35%的病人脑脊液异常，因此要检查脑脊液。 (四)基因诊断检测。 后天梅毒 一期梅毒的诊断依据： ①有不洁性交史，潜伏期3周； ②典型症状，如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器； ③实验室检查：PCR检测梅毒螺旋体基因阳性或暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性，此三项检查有一项阳性即可。 二期梅毒诊断依据： ①有不洁性交，硬下疳史； ②多种皮疹如玫瑰疹，斑丘疹，粘膜损害，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结肿大； ③实验室检查：在粘膜损害处取材，暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性；PCR检测梅毒螺旋体DNA阳性。 三期梅毒的诊断依据： ①有不洁性交，早期梅毒史； ②典型症状如结节性梅毒疹，树胶肿，主动脉炎，动脉瓣闭锁不全，主动脉瘤，脊髓痨，麻痹 性痴呆 ； ③实验室检查：梅毒血清试验，非螺旋抗原血清试验约66%阳性；螺旋体抗原血清试验阳性，脑脊液检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验(VDRL)阳性。 关于神经梅毒的诊断，不能用任一单独试验确诊所有的神经梅毒，可以根据下述条件，如梅毒血清学试验阳性，脑脊液细胞数及蛋白异常，或脑脊液VDRL 阳性(不作脑脊液RPR试验)而临床症状可有可无，脑脊液VDRL是脑脊液中的标准血清学方法，在排除血清污染的情况下，若脑脊液出现VDRL阳性，即应 考虑为神经梅毒，然而，神经梅毒者脑脊液VDRL亦可呈阴性反应。 早期潜伏梅毒可依据下述条件综合作出判断： ①连续的梅毒血清学试验变化，即非螺旋体试验是否增加4倍或4倍以上； ②是否有一期或二期梅毒的症状史； ③其性伴侣是否有病程在2年以内的一期，二期或潜伏梅毒； ④基因检测梅毒螺旋体DNA阳性方可确诊，除早期潜伏梅毒以外，其他几乎均为病期不明的梅毒，对这类梅毒应按晚期潜伏梅毒处理，对新生儿期后诊断的 潜伏梅毒患儿，应仔细地分析母亲的病史和患儿的出生情况，以确定患者是先天还是后天梅毒，应检查所有潜伏梅毒患者是否有三期梅毒的表现，如主动脉炎，神经 梅毒，树胶肿及虹膜炎等。 先天梅毒诊断依据： ①家庭史其母患梅毒； ②有典型损害和体征； ③实验室检查，从损害，鼻分泌物或胎盘脐带取材查到梅毒螺旋体； ④梅毒血清试验阳性； ⑤基因检测梅毒螺旋体DNA阳性。 鉴别诊断 1.一期梅毒 的鉴别诊断 (1)与硬下疳鉴别的疾病 ①软下疳 ：也有接触史，好发部位亦同，但潜伏期短(2～5天)，发病迅速，一般发现即已形成溃疡，溃疡性质柔软，边缘不整齐，表面覆脓性分泌物，自觉疼痛，脓液中可查见嗜血性Ducrey链杆菌。 ②糜烂性包皮龟头炎 ：多因包茎 及局部卫生差所致，但一般不形成硬性溃疡，分泌物中可发现耻垢杆菌和杂菌，查不见梅毒螺旋体，自觉疼痛，附近淋巴结一般不肿大。 ③生殖器疱疹 ：为簇集性小水疱，可破裂，但不易形成溃疡，自觉瘙痒，疼痛，病程短促，附近淋巴结不肿大。 ④疥疮 ：外阴部为好发部位之一，与初的硬下疳相似，但瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，可找见疥螨，查不到梅毒螺旋体。 ⑤结核性溃疡 ：溃疡大多为浅在圆形，孤立，多见于口，鼻，肛门，外阴皮肤与黏膜交界处，有时也见于口腔黏膜或皮肤，常伴内脏结核，溃疡表面覆有痂皮，无自愈倾向，可查见结核杆菌。 ⑥下疳样脓皮病 ：易与硬下疳混淆，也为圆形或椭圆形浅在性溃疡，但边缘不整，有穿凿，无典型硬度，脓液多，附近淋巴结肿大在治愈后即消退，无性接触史，查不见梅毒螺旋体，病原菌为链球菌。 ⑦急性女阴溃疡 ：也为发生于女阴的溃疡，呈圆形或椭圆形，多见于青年妇女，但炎症显著，红，肿，疼痛，常伴小腿结节性红斑 及口腔溃疡 ，无性病接触史，梅毒血清反应阴性，可查见粗大杆菌。 ⑧Behcet综合征：外阴部可见溃疡，但无特异性硬度，自觉疼痛，易复发，伴眼，口症状，无性病接触史，梅毒螺旋体阴性。 ⑨皮肤白喉 ：可发生于女阴及肛周，溃疡为不整形，边缘锐利，有明显炎性红晕，溃疡基底覆有灰黄色假膜，可查见白喉杆菌。 ⑩糜烂性宫颈炎：应与发生于宫颈的硬下疳鉴别，不形成溃疡，不硬，梅毒螺旋体阴性。 (2)与附近淋巴结肿大鉴别的疾病：有LGV，软下疳，淋病 ，化脓性球菌感染和腹股沟淋巴结核等。 2.二期梅毒 的鉴别诊断 (1)与二期皮肤及其附属器梅毒鉴别的疾病 ①与斑疹性梅毒疹鉴别的疾病 A.伤寒 或斑疹伤寒：蔷薇疹合并发热，发疹多限于腹部，数目较稀少，全身症状著明，肥达反应或外斐反应阳性，梅毒血清反应阴性。 B.玫瑰糠疹 ：皮疹 横列椭圆，长轴与肋骨平行，中央多呈橙黄色，边缘则呈玫瑰色，上覆糠状鳞屑，自觉瘙痒，淋巴结不肿大，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。 C.药疹 ：于躯干可出现大小不等的红斑，但发生迅速，瘙痒著明，有服药史，继续服药可加重，停药后可迅速消退，无性病接触史及硬下疳，梅毒血清反应阴性。 D.花斑癣 ：皮疹颜色可有红，浅黄，褐黄，暗棕色，甚至黑褐色，红色者应与玫瑰疹鉴别，白色者应与梅毒性白斑鉴别，花斑癣经过中皮疹颜色多样，倾向融合，有糠状鳞屑，无性病接触史，鳞屑镜检可见大量糠秕孢子菌，梅毒血清反应阴性。 E.脂溢性皮炎 ：发生于躯干者呈黄红色圆形或椭圆形或不规则形斑疹，境界明显，自觉瘙痒，好发于多脂区，表面有脂样鳞屑，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。 F.其他：尚有瘤型麻风 ，多形红斑 ，白化病，特发性点状色素减退症及老年性白斑等。 ②与丘疹性梅毒疹鉴别的疾病 A.扁平苔藓 ：应与湿丘疹鉴别，皮疹为多角形，有蜡样光泽，表面有威氏纹，经过迟缓，瘙痒剧烈，泛发者少，发生于阴囊者常呈环状，无性接触史，梅毒螺旋体及血清反应阴性。 B.尖锐湿疣 ：应与扁平湿疣鉴别，系HPV引起，呈菜花状，基底常有蒂，呈粉红色，查不见梅毒螺旋体，梅毒血清反应阴性。 C.结核性苔藓 ：与小丘疹类似，但颜色较淡，见于结核病患者，结核菌素试验阳性，无性接触史，梅毒血清反应阴性。 D.点滴状银屑病 ：皮疹为帽针头大小淡红色扁平丘疹，表面有厚积多层银白色鳞屑，剥除鳞屑后有筛状出血点，散在发生，不呈簇集状。 E.其他：还有寻常痤疮 ，脂溢性皮炎，多形红斑和毛囊角化症等。 (2)与二期黏膜梅毒鉴别的疾病：有病毒性咽炎 ，细菌性咽炎和鹅口疮 等。 (3)与全身淋巴结肿大鉴别的疾病：有传染性单核细胞增多 症，淋巴结核，淋巴细胞性白血病 ，恶性淋巴瘤 与蕈样肉芽肿等。 (4)与二期骨关节梅毒鉴别的疾病：有风湿性关节炎 ，骨关节结核，淋菌性关节炎和急性骨髓炎 等。 (5)与二期眼梅毒鉴别的疾病：有淋菌性眼炎，病毒性眼炎，麻风，Reiter综合征 ，Behcet综合征和强直性脊椎炎等合并的眼病变。 (6)与二期神经梅毒 鉴别的疾病：结核性脑脊膜炎，脑脓肿 ，脑炎，脑血栓 形成，脑出血 ，脑栓塞 ，脑血管硬化与脑肿瘤等。 3.晚期梅毒的鉴别诊断 (1)与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病 ①与结节性梅毒疹鉴别的疾病 A.寻常性狼疮：结节小，常陷没于皮内，呈褐红色，浸润较轻，性质柔软，破溃后常融合形成较大溃疡，好发于颜面及口鼻附近，破坏组织而致毁容。 B.风湿性结节：应与近关节结节鉴别，较近关节结节小，有红，肿等炎症征象，存在时问短，伴急性RF的其他症状。 C.其他：还有瘤型麻风等。 ②与皮肤树胶肿鉴别的疾病 A.瘰疬 性皮肤结核：发生于皮下组织，易侵犯淋巴结，以颈部淋巴结多见，也可见于四肢，经过缓慢，不易自愈，破溃后形成的溃疡边缘菲薄不整，如鼠咬状穿凿，常形成窦道，分泌物稀薄，混有颗粒，愈后形成条索状瘢痕，抗结核治疗有效。 B.孢子丝菌病 ：沿淋巴管径路排列，初发可为无痛，坚硬，可活动的结节，以后软化，破溃形成溃疡，但溃疡周围无梅毒浸润，分泌物可查见孢子丝菌。 C.慢性小腿溃疡：多伴小腿静脉曲张，初发无结节，溃疡表面有脓液，不破坏骨质。 D.其他：还有坏死性皮肤肿瘤等。 (2)与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病：有瘤型麻风，SLE，Behcet综合征和鼻咽癌 等。 (3)与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病：有LGV，腹股沟肉芽肿 ，前列腺癌 ，子宫肌瘤 与卵巢囊肿 等。 (4)与晚期运动系梅毒鉴别的疾病：有化脓性骨膜炎 ，骨髓炎，骨炎，各种骨肿瘤 ，风湿性关节炎，骨关节结核，老年性关节炎和皮下纤维瘤等。 (5)与晚期眼梅毒鉴别的疾病：有结核或麻风性间质性角膜炎，脑肿瘤等合并的眼病变。 (6)与心血管梅毒鉴别的疾病：有高血压 ，主动脉硬化 症，冠心病 ，风湿性主动脉瓣关闭不全 及纵隔肿瘤 等。 (7)与晚期神经梅毒鉴别的疾病：有结核性脑脊膜炎，脑膜肿瘤，脑血栓形成 ，脑出血，脑栓塞，神经衰弱 ，精神分裂症 与脑肿瘤等。