流行性乙型脑炎 （日本脑炎，乙脑） 疾病

典型症状

表情淡漠 不自主运动 肠麻痹 痴呆 抽搐 喘息 大小便失禁 呆滞 单瘫 低热

• 建议就诊科室：

  神经内科 内科 感染中心 传染病科

• 易感人群：

  无特发人群

• 传染方式：

  虫媒传播

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

补体结合试验 中和试验 脑脊液常规检验（CSF） 淀粉酶 颅脑CT检查 动脉血气分析 血常规 血凝抑制试验 颅脑MRI检查 涂片 眼底检查

重点检查项目

1.血象 白细胞总数增高，一般在(10～20)×109/L左右，个别可达40×109/L，这与大多数病毒感染不同，白细胞分类中可见中性粒细胞高达80%以上，并有核左移，2～5天后淋巴细胞可占优势，部分患者血象始终正常。 2.血清学检查 (1)特异性IgM抗体测定： ①免疫荧光技术：用间接免疫荧光法测乙脑特异性IgM抗体，阳性率高，可达97%，有快速敏感的特点。 ②捕获法ELISA(MAC-ELISA)：近年采用MAC-ELISA法检测乙脑特异性IgM具有较强的敏感性与特异性，阳性率为74.4%，其中在病程第4天出现阳性者为93%，可用于早期诊断。 ③ABC-ELISA：检测乙脑特异性IgM抗体敏感，阳性率高，可达到75.3%，用于早期诊断。 (2)血凝抑制试验 ：血凝抑制抗体于病程第5天出现，第2周达高峰，可维持1年以上，血凝抑制试验的阳性率可达81.1%，高于补体结合试验 ，但有时出现假阳性，是由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒如登革热及黄热病病毒等有弱的交叉反应，故双份血清效价呈4倍以上升高或单份效价达1∶80以上可作诊断依据，此法操作简便，可应用于临床诊断及流行病学检查。 (3)补体结合试验：敏感性和特异性较高，抗体出现时间较晚，病后2～3周才开始出现，5～6周达高峰，故不能作早期诊断，一般多用于回顾性诊断或流行病学调查，抗体维持时间约1～2年，抗体效价以双份血清4倍以上增高为阳性，单份血清1∶2为可疑，1∶4或以上为阳性。 (4)中和试验 ：中和抗体于发病后第2周出现，持续2～10年，特异性高，但方法很复杂，仅用于人群免疫水平的流行病学调查，不作临床诊断用，近年来，中和试验已为其他测定乙脑病毒抗体的方法所替代，很少采用。 (5)其他血清学方法：如特异性白细胞黏附抑制试验(LAIT)，蚀斑减少中和试验(PRNT)检查急性患者血清，其阳性率都比较高。 (6)乙脑病毒抗原测定：用McAb的反向被动血凝法测急性期血清中乙脑病毒抗原阳性率71.5%，是目前较好的快速诊断方法。 3.脑脊液检查 (1)脑脊液常规检查：除压力增高外，外观无色透明，偶呈轻微混浊，白细胞计数多数轻度增加，多在(50～500)×106/L之间(约占80%)，少数可达1000×106/L以上，也有极少为正常者，白细胞计数的高低与预后无关，病初2～5天以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖正常或偏高，偶有降低，氯化物正常，约有2%～4%的乙脑患者脑脊液常规和生化检查正常，此外，在起病1～2天内脑脊液天冬氨酸转氨酶(AST)活性常增高，对于判断本病预后，脑组织损害有参考意义，脑脊液有变化者需10～14天才恢复正常，个别病例需1个月。 (2)乙脑抗原测定：采用反向间接血凝法(IRHT)测早期脑脊液中的抗原，阳性率为66.7%，本方法灵敏，简便，快速，不需特殊设备。 (3)特异性抗体测定：用MAC-ELISA法测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体，并与血清中上述两种抗体出现情况作比较，发现脑脊液中IgM抗体先于血清中出现，病程第2天就可测出，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 4.病毒分离 乙脑病毒主要存在于脑组织中，疾病的初期取血液及脑脊液分离病毒，其阳性率很低，在病初早期死亡者的脑组织中可分离出乙脑病毒。 5.血气分析 对重症患者可作血气分析，以便及早发现呼吸功能衰竭及酸碱代谢平衡紊乱等病理生理变化，近年来，国内对部分乙脑呼吸衰竭患者进行测定，发现多以呼吸性酸中毒为主，其次为呼吸性碱中毒。 乙脑的CT，MRI特征性表现为双侧丘脑对称性分布的病变，CT上病灶呈低密度，低密度部位主要见于丘脑，中脑及基底节，还可见到脑水肿，伴有脑室扩大的脑萎缩等，部分患者急性早期CT可表现正常，颅脑MRI显示全部病例均有双侧丘脑损害存在，T1加权像病灶多呈混合信号或低信号，T2加权像呈高信号或混合信号，最常见为不同宽度的低信号围绕着高信号中心，质子密度加权像多呈高信号，除双侧丘脑受损外，大脑皮质，小脑，中脑，脑桥中央，双侧基底节，脑室周围白质及颈髓至少还有一个部位有异常信号。 6、CT、MRI检查 乙脑的CT、MRI特征性表现为双侧丘脑对称性分布的病变。CT上病灶呈低密度，低密度部位主要见于丘脑、中脑及基底节，还可见到脑水肿、伴有脑室扩大的脑萎缩等。部分患者急性早期CT可表现正常。颅脑MRI显示全部病例均有双侧丘脑损害存在，T1加权像病灶多呈混合信号或低信号，T2加权像呈高信号或混合信号，最常见为不同宽度的低信号围绕着高信号中心。质子密度加权像多呈高信号。除双侧丘脑受损外，大脑皮质、小脑、中脑、脑桥中央、双侧基底节、脑室周围白质及颈髓至少还有一个部位有异常信号。 7、微生物学检查 采集急性期患者血液或脑脊液，采用ELISA捕捉法检测是否含有JEV特异性IgM。本法敏感性、特异性、重复性均较好，一般4个小时内即可报告结果，可用于乙脑的快速(早期)诊断与鉴别诊断。

诊断鉴别

诊断 诊断依据： 1.有明显的季节性，主要在7～9三个月内，患者多为儿童及青少年。 2.发病急骤，突然发热，头痛，呕吐，意识障碍，且在2～3天后逐渐加重，重症患者可迅速出现昏迷，抽搐 ，吞咽困难及呼吸衰竭等表现。 3.早期常无明显体征，2～3天后常见脑膜刺激征，腹壁反射，提睾反射消失，巴宾斯基征阳性，四肢肌张力增高等即应考虑本病。 4.确诊依赖血清学诊断，特异性IgM在病后第4天即可出现阳性，病后2～3周达到高峰，国内研究证实，逆转录-聚合酶链反应 (RT-PCR)，有助于临床乙脑患者快速诊断，敏感性较高，特异性可靠，与RHPT方法的联合应用将大大提高目前乙脑患者的诊断率。 常规血清学试验(补体结合试验，中和试验)，有辅助诊断意义，可用于临床回顾性诊断。 鉴别诊断 1.中毒性菌痢 因乙脑发生在夏秋季，且多见于10岁以下儿童，故需与该季节发病较多的中毒性菌痢鉴别，后者起病急骤，发展迅速，于发病24h内出现高热，惊厥，昏迷 ，休克 甚至呼吸衰竭 ，此时临床上尚未出现腹泻 及脓血便等肠道症状，易与乙脑相混淆，但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状，而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征，必要时可用生理盐水灌肠，如获得脓血样便可作镜检和细菌培养以确诊，特殊情况下可进行脑脊液检查，中毒性菌痢脑脊液多无变化。 2.化脓性脑膜炎 其中枢神经系统症状和体征与乙脑相似，但化脓性脑膜炎 中的流行性脑脊髓膜炎 患者多见于冬春季，大多有皮肤黏膜瘀点，脑脊液混浊，其中白细胞增多达数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖量减低，蛋白质含量明显增高，脑脊液涂片 及培养可获得致病菌，乙脑有时尚需与其他早期化脓性脑膜炎及不彻底治疗的化脓性脑膜炎鉴别，需参考发病季节，年龄，原发感染部位，并根据病情发展多次复查脑脊液，进行血及脑脊液培养，并结合临床进行鉴别诊断。 3.结核性脑膜炎 无季节性，多有结核病史或结核病接触史，婴幼儿多无卡介苗接种史，起病缓慢，病程较长，脑膜刺激征较显著，而脑症状如意识障碍 等较轻，且出现较晚，脑脊液外观毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白质含量增加，薄膜涂片时常可找到结核分枝杆菌，必要时作X线胸片检查，眼底检查 及结核菌素试验以鉴别之。 4.其他病毒所致脑炎 (1)肠道病毒所致脑膜脑炎：目前发病率有增多之势，夏秋乙脑流行季节中有20%～30%为其他病毒引起的脑炎，主要病原为柯萨奇及埃可病毒，这两种肠道病毒引起的脑膜脑炎起病不如乙脑急，临床表现较乙脑轻，中枢神经系统症状不明显，不发生明显脑水肿 及呼吸衰竭，预后良好，恢复后大多无后遗症。 (2)脑型脊髓灰质炎 ：为脊髓灰质炎中罕见的临床类型，其临床表现酷似乙脑，起病急，高热，昏迷，惊厥，瞳孔缩小，反应迟钝，四肢肌张力增高，并可出现四肢痉挛性或强直性抽搐，病程进展迅速，病死率很高，流行季节亦在夏秋季，因此，需作血清学或病毒学检查进行鉴别。 (3)腮腺炎脑炎：在病毒性脑炎中较常见，多发生于冬春季，大多数有腮腺炎接触史，脑炎往往在腮腺肿大后3～10天发生，少数在腮腺肿大前发生，亦可不发生腮腺肿大，血清淀粉酶 测定及血清抗体检测有助于鉴别诊断。 (4)单纯疱疹 病毒脑炎：病情重，发展迅速，常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波，单纯疱疹病毒性脑炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遗症，脑脊液测定抗体有助于诊断。 5.脑型疟疾 不规则发热，肝脾多肿大，血中可找到恶性疟原虫，脑脊液检查基本正常。 6.其他 乙脑患者还应与其他发热及有中枢神经系统症状的疾病相鉴别，包括蛛网膜下腔出血 ，脑出血 ，脑血管栓塞，脑血管畸形等。