颅内转移瘤 （脑转移瘤，颅内转移性肿瘤，脑内转移瘤，脑内转移性肿瘤） 疾病

典型症状

癌性发热 表情淡漠 痴呆 定位体征 动眼神经麻痹 恶心 反应迟钝 感觉障碍 攻击行为 共济失调

• 建议就诊科室：

  神经外科 肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 外科 肿瘤科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

脑脊液蛋白 颅脑CT检查 血红蛋白 脑血管造影 颅脑MRI检查

重点检查项目

血液检查 ：一半病人血沉加快，周围血象白细胞常增多，红细胞及血红蛋白减少。 1.头颅X线片 常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。 2.CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状，大小，部位，数目，伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度，CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形，呈现低密度，等密度，高密度或混杂密度，也可是囊性肿块，囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面，若肿瘤生长快，可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变，周围伴有明显的低密度指状水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失，同侧侧脑室受压变形，移位，移位明显者可造成脑干周围池部分或全部消失，此时患者病情常常很严重，强化后可显示肿瘤呈环状均匀或团块状强化，强化明显者常提示肿瘤血供丰富，出血明显者可掩盖原有征象，易与脑出血混淆，环状强化者可与脑脓肿混淆，位于颅后窝者常引起较明显的梗阻性脑积水，四脑室受压移位明显，颅后窝特别是接近颅底病变由于伪影的影响常不易显示，只能根据间接征象推断，丘脑及脑干的转移瘤常无明显的脑水肿，水肿的程度与肿瘤恶性程度无明显关系，CT骨窗位可清楚显示颅骨受累情况，硬脑膜外转移者，可见沿颅板下呈梭形或新月形高密度，等密度病变，弥漫型转移者可见基底池，桥小脑角池等部位高密度影。 另外，不同病理类型的转移瘤有其特有的CT表现，如肺腺癌和小细胞未分化癌转移通常为高密度结节或环状病变，有均一强化，水肿明显，鳞癌通常为类圆形低密度肿块，并有薄的环状强化，半数为单发。 3.MRI检查 MRI检查不仅能进一步提供转移瘤的影像学固有特点，还能发现多个病变而易于诊断，因为MRI比CT能发现更小的肿瘤，且多发性病灶为转移瘤的特点，对于颅后窝及近颅底的病变由于去除了骨质的伪影而易于检出，典型的转移瘤表现为长T1，长T2信号，周边有更长信号的水肿带，由于T2加权像上水肿常呈明显长T2信号，因此比T1加权像更易于发现病变，特别是易于发现较小的病变，有些具特征性的转移瘤的T2加权像上可表现为等信号或略低信号，MRI可清楚显示转移瘤邻近的脑回及重要结构受累情况，有助于指导手术入路，瘤内有出血者可显示出不同时期出血的特有MRI表现，由于血-脑脊液屏障的破坏，转移瘤可表现为明显强化，对弥漫型引起脑膜转移者可清楚地看出脑膜的增厚而易于检出。 4.腰椎穿刺绝大多数颅内转移瘤不应采取此种检查方式，常用于确定急性白血病，非霍奇金氏淋巴瘤等是否发生了颅内转移，脑脊液查见瘤细胞后可用于指导临床治疗。

诊断鉴别

诊断 在原发肿瘤已经明确而以后出现颅内占位性病变征象者，诊断不甚困难。在原发癌出现症状或被发现之前先有颅内转移瘤的症状，早期诊断常有一定的困难。因此对凡具有颅内肿瘤征象的患者，年龄在中年以上，有躯体其他器官的慢性病史，一般情况较差，病情发展迅速，血沉增快，均应考虑到有颅内转移瘤的可能，必需作进一步观察和检查。应首先摄胸片，以了解有无肺及支气管癌，注意全身淋巴结有无肿大，肝脏是否肿大，甲状腺、乳房、前列腺有无肿块，胃肠道、泌尿系统、鼻咽部有无异常。必要时应进一步作各种有关的辅助检查。CT扫描及MRI检查对于确诊颅内转移瘤有肯定的价值。如能发现原发癌肿，或于脑脊液中查到癌肿细胞，或淋巴结活检能找到癌细胞均有助于颅内转移瘤的确诊。 对于无此病史，年龄在40岁以上，出现颅内压增高症状和神经系统定位体征，并且症状进展明显者，应高度怀疑颅内转移瘤，在行头颅CT扫描后应注意寻找原发病灶，以进一步明确诊断。对于有轻微症状而行头颅CT扫描，通过CT表现怀疑为转移瘤者，也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查，必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描，还可根据情况有针对性地进行腹部B超、腹部CT、消化道钡餐、直肠检查、妇科B超等检查，以尽可能明确诊断有利于治疗。必要时行头颅MRI检查以便从影像学上尽可能做出定性诊断。即便如此仍有相当一部分患者在做完颅内手术后仍不能确定肿瘤是否为转移，只好根据术中情况及病理检查结果来尽可能推断肿瘤来源，再做出相应的检查，确定原发肿瘤部位。对单发肿瘤术后仍不能确定肿瘤来源的，应密切观察随时可能出现的一些症状以指导诊断。在神经影像学检查手段日益发达的今天，除应全面掌握病史及仔细查体外，应努力提高从CT和(或)MRI影像上确诊转移瘤的水平。对于转移瘤位于皮层下、多发、伴随明显脑水肿的病例，诊断并不困难;应提高对单个、脑水肿不明显转移瘤病例的诊断水平。 鉴别诊断 1.脑原发性肿瘤 根据病史，特别是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时，一般不难鉴别，必要时可作CT等检查，良性脑原发性肿瘤有其自身特点，易于鉴别，恶性脑胶质细胞瘤 ，有时难与本病鉴别，需借助活检，表浅的脑膜转移瘤 须与小的脑膜瘤 鉴别，后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿 ，有颅骨破坏者，尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别，但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤，此时明确鉴别是不可能的，文献报道的原发性脑瘤 多为良性，如脑膜瘤，听神经瘤 ，垂体瘤 等，偶为星形细胞瘤 ，脑转移瘤多见于乳腺癌 和肺癌 ，这与脑转移瘤的一般规律符合，乳腺癌和肺癌为女性和男性常见的肿瘤，均倾向中枢神经系统转移，这种瘤的转移机制没有明确的解释，可能因为良性脑瘤好发年龄与脑转移瘤相近，良性脑瘤存活期较长和有较丰富血供及娇嫩的肿瘤间质，这些为转移瘤提供了有利条件。 2.脑脓肿 根据病史和必要的辅助检查不难与脑转移瘤鉴别，但少见情况下癌症患者可因下列因素发生脑脓肿，在诊断时要注意： (1)癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降，易发生细菌或真菌感染。 (2)颅内或颅底转移瘤因放疗或手术治疗造成颅内外交通，便于细菌入侵。 (3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞，引起肺脓疡，从而导致脑脓肿。 3.脑梗死 或脑出血 尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病，出血性和缺血性各半，其中半数生前可有症状，4%～5%为脑内血肿，1%～2%为硬膜下血肿，出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少，单纯从临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中，有时很困难，特别是转移瘤内出血，如黑色素瘤 ，绒毛膜上皮癌，支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者，由于出血常来自小血管，血肿沿神经纤维扩展，使后者发生移位而非破坏，如及时清除血肿，神经功能可望恢复，所以手术不仅可以挽救病人的生命，而且能明确诊断和获得良好的生存质量，因此，对临床诊断不明者，应及时开颅。 4.脑猪囊尾蚴病 须与多发性脑转移瘤鉴别，脑囊虫病 患者多有疫水接触史，典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形，局灶性囊肿，大小不等，囊内有小结节，小结节的密度或信号可增强，如不增强则为钙化灶，病灶周围有轻度或无脑水肿，由于血清学检查不可靠，对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访，可提高检出率。 对于起病较缓慢者应与原发性脑瘤鉴别，可借助于以上已述及的颅内转移瘤的特点，原发癌灶的发现，CT或MRI发现有多发性病灶存在，则颅内转移瘤的诊断可以确定，对于起病较快者应与脑脓肿作鉴别，通常脑脓肿患者多有明显的感染史，CT，MRI的表现亦各有不同，可借以区别，脑膜上的广泛转移应与脑膜炎 相鉴别，前者无感染征象，却常有明显的精神症状;脑脊液蛋白 含量增高，但通常细胞并不明显增高，中性粒细胞亦很少见到。