老年性昏迷 疾病

典型症状

抽搐 出冷汗 多尿 发绀 反应迟钝 肺部感染 腹水 肝臭 肝脾肿大 高热

• 建议就诊科室：

  内科 内分泌科 中医学 中医科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 对症治疗 支持性治疗

常见问诊内容

二氧化碳结合力 一氧化碳 血氨 脑脊液压力 尿常规 尿胆原 尿素氮 尿糖 胆碱酯酶 心电图 血常规 血红蛋白 血糖 血管造影 涂片

重点检查项目

1.血常规 (1)白细胞：增高应考虑炎症，感染，脱水及其他应激情况;减少要怀疑血液病或脾功能亢进。 (2)血红蛋白：凡怀疑贫血，有内出血者应查此项。 (3)血小板计数：减低应考虑有血液病的可能。 (4)其他：怀疑一氧化碳 中毒者应作一氧化碳定性试验。 2.尿常规 (1)大量尿蛋白，伴有红，白细胞管型者应考虑有尿毒症。 (2)尿三胆：尿胆红质(+)，尿胆原 >1∶20(+)，提示有肝损害。 (3)尿糖 和酮体检测以鉴别为糖尿病或低血糖 昏迷，有无酮症或酸中毒等。 3.粪常规 (1)镜检：腹泻或疑为中毒性痢疾者应作粪便镜检，必要时灌肠或肛指检查，留取粪便标本。 (2)潜血试验，疑有黑便或有内出血可能作粪便潜血试验。 4.脑脊液检查 对疑为中枢神经系统疾病者均应作脑脊液检查。 (1)压力增高示颅内压增高。 (2)常规和生化(蛋白，糖，氯化钠)检查，肉眼或镜下血性脑脊液，如能排除穿刺创伤所致，应考虑颅内出血;脑脊液检查正常而临床有偏瘫，应考虑有缺血性脑血管病;脑脊液压力 高而常规生化正常者，可能是中毒性或代谢性脑病;脑脊液中白细胞增多，则提示感染性或炎性疾患;脑脊液细胞正常而蛋白增高，则可能为颅内肿瘤，脱髓鞘疾病或感染性多发性神经根炎。 (3)其他检查：考虑化脓性脑膜炎的脑脊液表现者应作革兰染色涂片 找细菌及培养并作药敏测定，怀疑结核性脑膜炎者应作薄膜涂片抗酸染色或用扩增法(PCR)找结核杆菌，怀疑真菌性脑膜炎者，应离心沉淀用墨汁染色涂片找真菌，此外，脑脊液尚可作多种免疫检查如免疫球蛋白，梅毒反应及多种神经递质检查，亦可作细胞检查， 5.其他选择性检查 疑有有机磷中毒者，应查血胆碱酯酶 活性;疑有糖尿病昏迷者，应查血糖，尿素 氮，二氧化碳结合力 ，血气分析以及血钾，钠和氯化物;疑为尿毒症者应查尿素氮 ，肌酐，二氧化碳结合力及血钾，钠，钙及氯化物;疑为肝性脑病者应作血氨 及肝功能;疑为肺性脑病者应查血气分析及查pH值;疑有心脏病者应作心电图，超声心动图或心电示波监护。 6.X线摄片检查 昏迷者如有外伤可疑，摄头颅X线片以发现颅骨骨折，作胸部X线片可发现血，气胸，肺部炎症或肿瘤;腹部X线平片可除外膈下积气或肠梗阻。 7.其他 各种造影(气脑，脑室，血管造影 )，B型超声及多普勒血管超声图像，放射性核素扫描，脑血流图，CT，磁共振成像(MRI)等辅助检查可帮助了解病变部位及性质，对鉴别诊断帮助较大。

诊断鉴别

诊断标准 1.病史 必须向家属，陪送人员等详询病史，抓住特点了解发病基础。 (1)现病史： ①发病情况：了解发病缓急，老年人多由于慢性疾患所引起的急性并发症如高血压 动脉硬化 引起的急性脑血管病变，病态窦房结引起的阿-斯综合征，颅内肿瘤引起的脑疝 ，也可由中毒，服毒，低血糖等引起的急骤发生的昏迷。 ②病情变化：逐渐加重的昏迷多见于代谢性或中毒性脑病及中枢神经系统感染等，这些患者在昏迷前多伴有原发病症状，症状亦可时轻时重，头部外伤陷入昏迷，清醒后再昏迷，要考虑为硬膜外血肿的可能性。 ③伴随症状：在昏迷前，昏迷时要注意有无发热，头痛 ，呕吐，呕血，咯血 ，黄疸 ，水肿，血压变化，尿便异常，抽搐 等症状，以及这些症状与意识障碍的先后次序。 (2)既往史：追询病人有无心，肺，肝，肾等脏器的慢性疾病，有无糖尿 病，高血压及类似的昏迷史，应了解病人平日有无应用安眠，镇静药或精神药物史，以及服药的时间与剂量;糖尿病病人注射胰岛素的剂量与时间等。 (3)环境和现场的特点： ①季节：冬季要考虑一氧化碳中毒 ，肺部感染 所致休克 昏迷;夏季要想到中暑 ，食物中毒，中毒性痢疾 等。 ②晨起发现者要想到一氧化碳中毒，低血糖昏迷，服毒。 ③公共场所发现的昏迷患者应注意脑血管意外，心脏骤停 ，阿-斯综合征，癫痫等。 ④病人周围的实物：将未服完的药片，敌敌畏或农药等收集检验，注意呕吐物的气味。 ⑤发病前状况：注意情绪改变的可能诱因。 ⑥有无外伤，尤其是头部外伤史以及调查可能发生头部外伤的现场。 2.体格检查 (1)应迅速确定昏迷的原因和程度。 (2)生命体征： ①体温：有感染，炎症时体温升高，过高则可能为中暑，脑桥，脑室出血 ，阿托品中毒等;过低提示为休克，第三脑室肿瘤，肾上腺皮质，甲状腺功能低下 ，低血糖等，亦可为冻伤或镇静药过量。 ②脉搏：过快可能为心衰，休克，高热 ，感染或甲亢危象 等;过缓提示颅内压增高 ，阿-斯综合征或药物中毒 等;微弱无力 示休克或内出血 ;不齐可能为心脏病。 ③呼吸：呼吸节律的改变提示脑的不同平面损害。 深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒，称Kussmaul呼吸，浅而快速的规律性呼吸见于休克，此外，心肺疾患或安眠药中毒可引起呼吸衰竭 。 (3)气味：酒味为急性酒精中毒，大蒜味为敌敌畏中毒，烂苹果味为糖尿病酸中毒，肝臭 味示肝性脑病，尿臭味为尿毒症。 (4)皮肤黏膜：注意皮肤黏膜的颜色，潮红见于炎症及酒精中毒，苍白可见于失血，虚脱 ，休克，低血糖，贫血 ;黄染提示肝性脑病或药物中毒，亦须注意除外其他肝，胆，胰及血液病;发绀 见于心，肺疾患;樱桃红色为一氧化碳中毒;出冷汗 者为低血糖，休克;皮肤干燥 者为糖尿病昏迷，失水 ，中枢性高热等;唇黏膜，舌有咬伤者提示癫痫。 (5)头面部：注意头发覆盖处的皮肤瘀斑 或头皮血肿 ，鼻孔，外耳道溢液或出血常见于颅底骨折，双瞳孔缩小提示安眠药或有机磷中毒 ，双瞳孔散大见于深昏迷状态，亦见于阿托品类药物中毒;双瞳孔不等大，可能有脑疝形成，眼底视盘水肿，为颅内压增高表现。 (6)胸部：心界扩大，瓣膜杂音，心率快常见于心衰，心律失常 见于心房颤动，心房扑动，阿-斯综合征等，桶状胸 ，叩诊反响增强，唇甲发绀，肺部听诊有啰音 等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。 (7)腹部：肝脾肿大 合并腹水 者常为肝性脑病，腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹 性肠梗阻。 (8)四肢：肌束震颤 见于有机磷中毒，双手扑翼样震颤 多为中毒性或代谢性脑病，杵状指提示慢性心肺疾患，指甲内有横行白线，可能为重度贫血 或重金属中毒;双下肢可凹陷性水肿 ，可能为心，肝或肾疾患。 (9)神经系统：重点检查脑膜刺激征 和椎体束征，包括颈强直 ，Kernig征，Babinski征等，发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血，偏瘫 多见于脑血管病或颅内肿瘤。 鉴别诊断 病人是否昏迷，需与貌似昏迷的状态相鉴别。 1.精神抑制状态 常见于强烈精神刺激创伤后或癔症 ，表现为僵卧不语，对刺激毫无反应，双眼紧闭，掀开眼睑见眼球向上转动，患者并无异常神经系统体征，常呈过度呼吸，精神心理治疗可能有效。 2.紧张性木僵 患者不语，不动，拒食，不排尿便，对强烈刺激亦无反应，实际上能感知周围事物并无意识障碍 ，脑干反射正常，多见于精神分裂症 ，亦可见于癔症及反应性精神病 。 3.闭锁综合征 主要是脑桥腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见，患者除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，但可理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。