老年人院内获得性肺炎 （老年人医院性肺炎，老年院内获得性肺炎） 疾病

典型症状

鼻塞 表情淡漠 痴呆 充血 低热 低氧血症 发绀 乏力 肺不张 肺部感染

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  呼吸道传播

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

补体结合试验 痰培养 体位 心电图 血凝抑制试验 支气管镜检查 涂片 CT检查 血常规 胸部平片

重点检查项目

1.病原体的化验室检查 (1)痰病原学检查在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义，但经普通咳痰培养易受口咽部微生物污染，可靠性较小，但目前我国多数医院，尤其基层医院，因条件所限，此法为主要采集标本方法，因此在留取痰标本前，用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳深部痰，能明显减少口腔病原菌污染，提高检出的可靠性，支气管镜检查 ，对于已存在气管插管的病人，通过纤支镜进行气管内吸引是较方便的，因纤支镜必须要通过细菌移生率达90%的口咽或气管插管部位，所以，吸出物极易被污染，为了避免污染的产生，有两项技术可供使用，技术之一是保护性毛刷，此法需要在X片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达75%，另一方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86%，应用无菌容器留取标本后必须立即送检，首先进行镜检，观察细胞的形态，种类及数量，柱状上皮及其纤毛有无损害，细胞间或细胞内细菌的种类，分布及数量，有无荚膜及鞭毛，有无菌丝及孢子，如标本确取自下呼吸道，镜检则对快速确定细菌的大致分类，获取初步的诊断及指导临床治疗仍具有重要意义，另外痰标本除镜检外，应尽快进行细菌培养，培养后再依据细菌的菌落特点，产生的色素，生化及运动试验等特征进行鉴定，临床上在细菌检查中可能会遇到涂片 时发现有大量细菌，而普通培养时则无菌生长，这提示我们有两种可能：一是病原菌为厌氧菌;二是患者已使用过抗生素，抑制了细菌的生长，繁殖，临床上如考虑患者为厌氧菌肺部感染，常规的痰检方法难以奏效，必要时可经皮肺穿刺取标本或取血进行培养确诊。 (2)血培养在医院获得性肺炎中占有重要地位，有相当一部分患者有菌血症，因此临床上在使用抗生素之前或患者处于畏寒，发热的初期采集血液标本进行培养，可提高阳性率。 (3)血清学检测：主要用于病毒诊断，不同的病毒可选用不同的方法，流感病毒可用血凝抑制试验 ，补体结合试验 及ELISA法进行诊断，巨细胞病毒感染时取下呼吸道分泌物或组织标本接种于人胚成纤维母细胞培养基中，能分离到巨细胞病毒，也可通过检查巨细胞病毒而确诊，麻疹病毒用ELISA法可检出血清中特异性IgM抗体作为早期诊断，血清补体结合试验当双份血清效价升高过4倍以上时亦有助于诊断;呼吸道合胞病毒用ELISA法检测其阳性率可达85%～90%，亦可用单克隆桥膜酶标法检测。 2.一般检查 部分患者白细胞总数升高超过10×109/L分类中性粒细胞增多，但大部分老年患者白细胞总数无升高，中性粒细胞分类正常或下降，其变化无明显特异性，血沉大多增快。 3.X线胸片 对老年院内获得性肺炎的诊断极为重要，胸部X线片示病变多发生在两肺中，下野的内，中带，支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多，增粗和模糊，小叶性渗出与实变，表现为沿肺纹理分布的模糊斑片阴影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，亦可累及多个肺叶，但患者发病初期，特别是病人处于脱水或白细胞减少情况下，胸片可能是正常，通常在纠正脱水24h之后，胸X线片可见新的浸润病灶。 4.肺CT CT检查 在医院获得性肺部感染的诊断中占有重要地位，尤其在骨髓，器官移植及老人等患者，CT往往可以早期发现病变，细菌性肺部感染的CT影像主要表现为两下肺基底段之多灶性炎性病灶，病变多为斑片状，结节状，块状及不规则状影像，部分病灶可互相融合，间有小空洞或蜂窝状改变，亦可见支气管扩张影像，当发生真菌性肺炎时，CT影像主要表现为单发或多发之绒毛状炎性肿块，结节及晕环征，其周围为低密度区，CT值较病灶中心为低，但高于正常肺CT值。

诊断鉴别

诊断 据临床症状不典型，病情重，进展快，局恶化特点，加上辅助检查，细菌培养，X线表现，一般临床诊断并不难。 鉴别诊断 1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困难较显著，不能平卧，两肺湿啰音较为广泛，且可随体位而改变。 2.肺癌 伴发阻塞性肺炎 经充分的抗生素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落细胞，癌胚抗原，X线体层摄片，CT以及纤维支气管镜等检查，有助于诊断。 3.肺结核 老年肺结核常缺乏典型的症状，体征和X线表现，对发热原因不明，X线有明显阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能，仔细追溯病史，X线片上老结核灶的存在及痰抗酸杆菌检查有助于诊断。 4.肺栓塞 有外科手术，外伤，心脏病(尤其合并心房纤颤者)及动，静脉炎 病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽，咳血痰及胸痛明显，心电图典型变化有助于鉴别。 5.其他 伴消化道症状者应与急性胃肠炎 ，急腹症鉴别;休克 型肺炎应与脑血管意外及其原因所致休克等进行鉴别。