老年人吸入性肺炎 （老年吸入性肺炎） 疾病

典型症状

低热 低血压 恶心 发绀 肺不张 肺实变 腹泻 腹胀 高热 寒战

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肺活检 心电图 免疫电泳 液气胸征 凝集实验 涂片

重点检查项目

1.细菌性吸入肺炎 (1)血象：白细胞增多者一般在(10～15)×109g/L，但有一半的患者白细胞增高不明显，但90%的病例可有核左移，有时中性粒细胞内可见中毒颗粒，50%的可有贫血。 (2)血沉多增快。 (3)易出现电解质紊乱：以低钠，低钾多见，当饮食不佳，呕吐，腹泻及应用利尿药后尤甚。 (4)常合并低蛋白血症，ALB<39g/L以下者，死亡病例多见，与此类病人抗感染能力降低有关。 (5)病原学检查：是诊断细菌性吸入性肺炎的重要依据，包括痰涂片 ，痰及下呼吸道分泌物图片检查，痰血及胸液的细菌培养。 细菌检查特异性高最常见的标本是痰及下呼吸道分泌物。 (6)痰的细菌学检查是确定老年性肺炎病原学诊断的重要方法，选择恰当抗生素的依据，应尽可能在用抗生素前作此项检查，临床的实际情况是做出肺部感染或肺炎的诊断比较容易，但判断病原却较困难，由于老年人呼吸道排痰能力减弱加上不能很好配合，故所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况，故合格痰标本的采集很重要，方法： ①要先漱口3次，用力咳出深部痰，置之无菌痰盒中，立即送检，同时痰涂片：鳞状上皮细胞<10/HP，白细胞>25/HP，或二者比值(白细胞/上皮细胞)<1∶2.5，则该痰标本可信度高。 ②环甲膜穿刺吸痰法。 ③经纤支镜加保护性毛刷取痰法：在部分重症或经验性治疗无效的老年性肺炎迫切要求可靠的病原学检查，但其他取痰法易受污染影响结果判断，目前最常用的技术为纤支镜检查(活检，灌洗，保护性毛刷取样)或经皮肺活检，此为侵袭性诊断技术，在合并疾病的老年人进行困难，危险性高，保护性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)两种取材法减少了标本受上呼吸道的污染，PSB取痰理想，敏感性为70%，特异性为90%，BAL取标本较广泛，故为首选方法。 (7)细菌培养需要采用不同方法，有需氧，厌氧的特殊培养基培养。 直接痰涂片革兰染色镜检简便易行，有早期诊断价值，尤其是对肺炎链球菌，葡萄球菌及革兰阴性杆菌，借此可以判断痰中的优势菌是革兰阴性杆菌或革兰阳性球菌，其不受短时间内应用抗生素的影响，但对支原体，衣原体，病毒，军团菌难以检出。 血和胸液及肺泡灌洗液培养准确性高，但阳性率低，限制了它的临床价值，血清抗体检测常用于支原体，军团菌等难以分离的病原体，需时长，不能及时指导治疗。 DNA探针与多聚酶链反应(PCR)为近年兴起的分子生物学技术，可用于感染性疾病病原学诊断，DNA探针可以直接检测到病原体抗原，PCR是DNA体外扩增技术，使其敏感性提高，二者结合更增加了敏感性和特异性，可用于病毒，衣原体等感染。 (8)抗原物检测：临床上常采用免疫荧光，酶链免疫吸附实验，对流免疫电泳，协同凝集实验 等方法，应用抗生素后细菌被杀死，细菌培养为阴性，但其抗原物存在达2周以上，检出抗原物可做出病原诊断，此方法简便快速，可用于测定病毒支原体，细菌等感染，如军团菌肺炎可在血，痰，胸液，尿中应用直接荧光抗体染色法检出抗原。 2.化学吸入性肺炎 血气分析：低氧血症，出现ARDS后可伴二氧化碳潴留，代谢性酸中毒。 1.细菌性吸入肺炎 影像学检查：肺部X线缺乏诊断的特异性，但是诊断肺部感染的最有效的辅助诊断方法，老年人发病之初，特别是处于脱水和白细胞减少的情况下，胸片可能是正常的，支气管肺炎即小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊影，密度不均，可融合成较大的片状，病变多发现于两肺中下野，吸入性肺脓肿时可见团片状浓密影中的脓腔及液平，脓液破溃到胸腔则可见到胸腔积液或液气胸征 象，典型的大叶性肺炎少见，表现为肺叶，肺段或亚段的密度均匀的片状影。 2.化学性吸入性肺炎 影像学：双肺散在的不规则形状边缘模糊影，其分布与吸入性体位有关，多见于肺的后下部，以右肺多，但出现从双肺门向外扩散的片状，云絮状肺水肿征象。

诊断鉴别

诊断 根据病史，各种类型吸入肺炎的临床特点：咳嗽，咳痰及肺部体征，加各种辅助检查，特别是X线和CT检查，不难诊断。 鉴别诊断 老年肺炎 有时需要与下列疾病相鉴别。 1.心力衰竭：左心衰竭早期有咳嗽，咳粉红色泡沫痰等，但它的呼吸困难，心慌更加突出，不能平卧，两肺底密集的湿性啰音，PaO2显著降低，PaO2正常或降低，多有心脏病史而别于肺炎。 2.肺栓塞 ：肺栓塞患者常有发热，咳嗽，咳血痰，气短，但它起病突然且胸痛明显，心电图常有SⅠQⅡTⅢ动态典型变化及V1～2T波倒置，肺性P波，右束枝传导阻滞而别于肺炎，必要时行放射性核素肺通气/灌注扫描检查以资鉴别。 3.肺结核 ：对发热，咳嗽，咳痰，X线胸片可见明显阴影，一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能，仔细追溯病史，X线胸片上陈旧结核灶的存在，淋巴细胞增高，痰结核菌检查及结核菌素试验，聚合酶链反应(PCR)检测等有助于鉴别。 4.其他：伴有消化道症状的应注意与急性胃肠炎 鉴别;休克 性肺炎与其他原因所致的休克进行鉴别。