老年人胃食管反流病 （老年人胃食管返流疾病，老年胃食管反流病） 疾病

典型症状

恶病质 反胃 咳嗽 溃疡 气喘 上消化道出血 烧心 食管反流症状 食管痉挛 吞咽困难

• 建议就诊科室：

  内科 消化内科 中医学 中医消化科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

体位 心电图 内镜检查 食道X线钡餐检查

重点检查项目

1.24h食管pH测定：食管pH测定可了解食管内的pH情况，应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH连续监测，能记录到白天和夜间及24h内的pH<4的百分比，pH<4的次数，连续5min以上的次数，最长的持续时间等观察指标，这些参数能帮助确定在生理活动状态下有无过多的胃食管反流，目前普遍认为24h监测胃食管流最可靠，该检测方法和内镜结合是诊断胃食管反流病的“金标准”。 意义：一般认为，正常食管内pH值为5.5～7.0，当pH<4时被认为是酸反流指标，24h食管内pH监测的各项参数均以此为基础，常用以下6个参数作为判断有无病理性反流的指标： ①24h内pH<4的总百分时间。 ②直立位pH<4的百分时间。 ③仰卧位pH<4的百分时间。 ④反流次数。 ⑤长于5min的反流次数。 ⑥持续最长的反流时间，6个参数中，以pH<4的总百分时间阳性率最高，也可综合各参数按Demeester评分法算出总评分，将上述参数与正常值比较，可评价食管是否存在过度酸反流。 优缺点：该监测方法是判断病理性胃食管反流的最佳方法，尤其在患者症状不典型或症状虽典型但治疗无效，以及内镜阴性的GERD患者更具重要诊断价值，但对胃酸分泌过低而有胃食管碱性反流者失去诊断意义;此监测方法不能了解食管黏膜形态变化，不直观;虽然对病人痛苦不大，但毕竟要放置24h，而且一台仪器每天仅能检查一名患者，使其临床应用受限，临床上更多地应用内镜，钡餐等较直观的检查方法。 2.内镜与活组织检查 内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，能直接察见黏膜病变，可判定反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活组织检查可与其他原因引起的食管炎相鉴别，有利于明确病变的良恶性质，由于正常食管末端2.5cm范围黏膜的组织学发现可呈轻度炎症，故须在胃食管交界上方5～10cm处采取黏膜标本，内镜下见到有反流性食管炎可确定GERD的诊断，但食管显示正常，也不能除外GERD，此时须应用食管pH监测，食管吞钡X线检查等方法综合判断，根据食管黏膜损害程度，内镜下对反流性食管炎进行分级诊断有利于病情判定及指导治疗，所提出的分级标准很多，沿用已久的Savary-Miller分级法将反流性食管炎分为4级：Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂;Ⅱ级为融合性病变，但未弥漫或环周;Ⅲ级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄;Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡，狭窄，食管缩短及Barrett食管，反流性食管炎时，齿状线常较模糊，食管下段的毛细血管增生，常有白色小颗粒或斑点，为鳞状上皮增生，部分患者伴有食管裂孔疝，表现为齿状线上移，与裂孔水平间可见了疝囊，贲门常呈开放状态。 3.食管吞钡X线检查 了解有无胃食管反流的简易方法是患者平卧或抬高床脚进行吞钡X线检查，该检查对反流性食管炎诊断敏感性不高，在轻型病人常无阳性发现，食管炎病人可见食管下段黏膜粗乱，不光滑，重症或晚期可见龛影，狭窄等，也可发现食管蠕动减弱，运动不协调或不规则收缩等，卧位时吞咽小剂量硫酸钡(如200%的硫酸钡6ml)，则显示多数GERD患者的食管及LES排钡延缓，其优势在于： ①可对不愿接受或不能耐受内镜检查者行此检查。 ②食管吞钡可了解整个食管，胃的运动功能状态，判定病变部位更准确。 ③可了解有无食管裂孔疝，排除食管癌，食管憩室等其他疾病引起的食管炎。 4.食管滴酸试验 病人在单盲情况下坐位导入鼻导管，固定在距鼻孔30cm处，滴注生理盐水每分钟10～12ml，历15min，再以同样速度滴注0.1N盐酸，在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初1.5min内出现，表明有活动性食管炎存在;经换用生理盐水滴注，症状渐缓解，但严重食管炎患者有时也可对酸不敏感而呈阴性反应;胃酸缺如，症状主要由胆汁等碱性物质反流所致者，亦可呈阴性反应;心源性胸痛或其他非食管炎或LWS功能不全所致胸痛则呈阴性反应，本试验有利于对胸骨后疼痛的鉴别诊断。 5.食管测压检查 可测LES的长度和部位，LES压，LES松弛压，食管上括约肌压及食管体部压力等，能显示LES压低下，LES频发的松弛及食管蠕动收缩波幅低下或消失，这些正是胃食管反流的运动病理基础，如LES压<6mmHg易导致反流，由于正常人与胃食管反流者二组测得的LES压数据范围有重叠，用本检查判断胃食管反流不十分可靠，且设备昂贵，一般医院难以开展，当GERD内科治疗效果不佳时可作为辅助性诊断方法。

诊断鉴别

诊断标准 GERD在老年人中发病率高，与年轻人相比，具有下述特点，诊断过程中尤应注意： 1.老年人GERD患病率增高的原因 ①随年龄增长，唾液腺分泌减少，使食管对酸的清除力减弱，延长了食管的酸暴露时间。 ②老年人食管上皮增生和修复功能削弱，黏膜受损后不易修复。 ③老年LES张力较差，贲门松弛，易发生胃食管反流。 2.老年人GERD继发于食管裂孔疝者较多 食管裂孔疝影响了LES的功能，故易发生胃食管反流，老年人食管裂孔疝的发生率明显高于年轻人，故也是老年人GERD发病率增高的原因之一。 3.老年人GERD的病变程度较年轻人为重 这与老年人病程长，未能及时诊治有关，严重者可导致上消化道出血 ，食管纤维化，食管狭窄，短食管，甚至癌变。 4.老年人GERD并存胃溃疡者较多，非老年组并存十二指肠溃疡者为多。 5.老年人GERD的胸痛，很易误诊为冠心病，心绞痛。 6.在老年人中，有些常见伴随病的治疗药物，可加重GERD。 鉴别诊断 老年人GERD的临床症状以胸骨后疼痛最多，疼痛部位亦有在剑突下或上腹部，可放射至肩背，下颌，向左臂放射较多，亦称食管源性胸痛 ，在老年人中很易与心绞痛 混淆，食管和心脏的感觉神经纤维在体壁和皮肤上投射的部分相重叠，如食管为颈6～颈10，心脏为胸1～胸4，因此二者难于从疼痛定位相鉴别，此两种病均为老年人的常见病，故若GERD以胸痛为主要表现，应与心源性，非心源性胸痛的各种病因鉴别，本病的胸骨后疼痛常发生在餐后，与体位有关，服制酸药可使症状缓解或消失，而心源性胸痛如心绞痛则否，后者常发生在运动时，休息片刻可缓解，同时心绞痛作心电图和运动试验可有阳性发现，而食管滴酸试验阴性，须注意伴碱反流的反流性食管炎 ，食管滴酸试验也为阴性，应结合内镜，钡餐等检查，一般情况下，应在除外心源性胸痛后，再进行有关食管性胸痛的检查，本病有咽下困难者，主要须和食管癌 ，食管贲门失弛缓症 相鉴别，对有咽下疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎(如真菌性食管炎 )，药物性食管炎 等鉴别，以哮喘 为主要表现者，应考虑到反流物进入呼吸道，引起支气管平滑肌痉挛，应和支气管哮喘 鉴别，尤其是由于对哮喘者常采用氨茶碱等药物治疗，因其可降低LES压而加重胃食管反流，故尤应加以重视，此外，临床上还应与其他原因的食管炎，消化性溃疡 ，各种原因的消化不良，胆道疾病以及食管动力性疾病等相鉴别。