老年人稳定型心绞痛 （老年稳定型心绞痛） 疾病

老年人稳定型心绞痛应该做哪些检查？

检查项目：

肌钙蛋白二维超声心动图心肌灌注显像心电图酶学检查动物实验造影检查血压冠状动脉造影

检查内容：

胆固醇及三酰甘油升高或正常，或有脂质代谢异常，白细胞及血沉正常，心肌酶及肌钙蛋白 ，肌球蛋白正常。

1.心电图(ECG) 心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法，常用的静息心电图，动态心电图(Holter监测)和负荷心电图3种。

(1)静息心电图：典型心绞痛的病人休息心电图正常占50%～83%，可能见到的心电图改变有：ST-T改变，QRS波异常，异常Q波，束支传导阻滞以及各种心律失常等。

异常(Q波宽>0.04s，深1/4R)提示既往有过心肌梗死，其中某些可无相应症状，梗死Q波可伴有或不伴ST-T改变，此外，个别心绞痛发作出现一过性异常Q波，发作终止，则Q波消失。

老年患者最常见的心电图异常是非特异性ST-T改变，缺乏特异性，诊断心肌缺血的可靠性差，心绞痛发作时，大部分病人可因暂时性的心肌缺血而出现ST段改变，即以R波为主的导联上ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，部分患者表现仅为T波倒置，或原有T波倒置者T波度为直立(伪改善)，是由于室壁运动障碍引起心绞痛，缓解后迅速恢复，这种心电图的动态改变对心肌缺血的诊断有较高价估。

完全性左束支传导阻滞(CLBBB)提示广泛冠状动脉病变及左室的功能不良。

左前分支阻滞及左后分支阻滞可见于冠心病，左心室肥厚及心脏位置改变，见于心绞痛发作时，有诊断意义。

QRS波短挫，QRS波低电压是诊断心肌缺血非常敏压指标，具有较高诊断价值。

但也有少数病人发作时无心电图改变，故不能以胸痛发作时心电图正常而排除心绞痛的诊断。

(2)动态心电图(Holter监测)：

阳性标准：ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV，持续时间≥1min，而且下一次ST段压低应在前一次ST段压低恢复到基线至少1min后出现，上斜型ST段，J点下移及T波改变不能作为心肌缺血指标，通过Holter连续监测24～48h，不仅可记录到患者日常活动，休息或睡眠期间胸痛发作时心肌缺血的心电变化，而且可记录到无症状性心肌缺血的心电变化，冠心病患者Holter监测中约75%日常生活中的缺血性ST段压低是无症状的，无症状性心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比平均为3～4∶1，与冠状动脉造影 的相关性研究表明，动态心电检出冠心病的阳性率达80%，假阳性率为13%，老年患者受各种原因所限不能做运动试验检查，Holter监测有一定诊断价值。

(3)负荷心电运动试验：静息心电无改变者可做本试验，目前多采用多级踏车或平板运动试验，结果判断：阳性标准：

①运动中和(或)运动后ST段呈水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV;或ST段呈水平型抬高≥0.1mV;

②ST段压低伴室性心律失常，如频发室性期前收缩(室早)，成对室早，多源室早或短阵室性心动过速;

③U波倒置;

④运动引起劳力性低血压 ，收缩压 降低≥10mmHg;

⑤运动中出现典型心绞痛，目前认为，只有当冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄直径≥50%时，才使运动试验产生心电缺血性改变，根据大量心电运动试验和冠状动脉造影(CAG)对比研究结果，冠状动脉单支病变者心电运动试验的敏感性为37%～60%，2支病变为69%，左主干或3支病变为86%～100%，其中前降支病变者心电运动试验阳性率高，回旋支病变者易出现假阴性;同一支冠状动脉病变近端狭窄者较远端狭窄者阳性率高;冠状动脉虽有严重狭窄，如有充分的侧支循环建立，运动试验可以阴性，此外，上述ST改变，如出现于劳力性心绞痛患者的低运动量(平板运动试验的Bruce方案1级运动量，METS 5.0)时，如有多导联ST段重度压低(ST段水平或下斜型压低>0.2mV)和(或)血压下降，提示有左冠状动脉主干或3支冠状动脉病变，对评估患者的治疗与预后有重要意义，冠心病病人在静息状态下可以表现心肌缺血，运动时心肌耗氧量增加，超过冠状动脉储备时，可以导致心肌缺血，故运动心电图有助于冠心病的诊断， 适应证：根据1990年美国心脏协会和美国心脏病学院(AHA/ACC)推荐的运动试验标准，主要适应证有：

①确定冠心病的诊断;

②胸痛的鉴别诊断;

③早期检查隐匿性冠心病;

④确定与运动有关的心率失常;

⑤评价心功能;

⑥评价冠心病治疗效果(药物，PTCA，CABG等);

⑦评价心肌梗死病人的预后;

⑧指导病人的康复。

禁忌证：随着临床研究领域增加，治疗手段更新和经验的积累，运动心电图(EET)的应用范围已明显拓宽，禁忌指征有所放宽，最近美国《EET指南》中制定绝对禁忌证有：

①2天以内的急性心肌梗死;

②药物未能控制的不稳定型心绞痛;

③产生症状或血流动力学障碍未控制的心率失常;

④严重主动脉瓣狭窄;

⑤未控制的症状明显的心衰;

⑥急性肺动脉血栓或梗死;

⑦急性心肌炎或心包炎;

⑧急性主动脉夹层。

运动终点：活动平板终止方式有症状限制性和心率限制性(目前常采用达到预期最大心率的85%～90%)，《EET指南》中限定的绝对终止指征有

①收缩压下降≥1.33kPa;

②中度至重度心绞痛;

③恶性神经系统症状，如晕厥;

④低灌注，如发绀，苍白;

⑤持续性室性心动过速;

⑥ST段抬高≥1.0mV。

2.超声心电图

(1)二维超声心动图(2DE)运动试验：检测方法：以静息时室壁收缩运动正常者为对象，按Balke方案的活动平板试验进行，运动后即刻(1～2min)作2DE，以出现一过性室壁运动异常为阳性，检测冠心病(CHD)的标准：

①在心绞痛发作或做运动试验时，缺血区局部心室壁收缩运动幅度减低，消失甚或反向运动(矛盾运动)，其中以减低为最多见。

②超声多普勒的二尖瓣口血流频谱图，显示舒张末期频谱幅度(A峰)>舒张早期频谱幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室顺应性降低。

③运动中左室射血分数(EF)未能增加，提示左室泵功能减低，2DE运动试验对冠心病(CHD)诊断的敏感性平均76%，特异性平均86%，较心电图运动试验的敏感性高。

(2)药物负荷：老年病人或无运动能力不能完成额定运动量者，或运动所致呼吸加速影响图像质量时可行药物负荷，常用药物有双嘧达莫，多巴酚丁胺及腺苷，其中以多巴酚丁胺的敏感性较高，优于双嘧达莫，但3种药物负荷的特异性相仿，临床应用多巴酚丁胺者较双嘧达莫为多。

(3)心肌对比超声显像(MCE)：又称超声心肌造影，珠江医院心内科已初步成功研制了声学对比造影剂，是一种含氟碳气体的糖蛋白微泡液(C3F8-糖蛋白声振液)，在动物实验 成功基础上，已初步应用于临床，对12名志愿者静脉注射新型造影(0.01ml/kg)后，获得满意结果：正常心肌产生视觉可辨的明显的超声对比增强;缺血区心肌显示微泡造影剂稀疏区;心肌坏死区则显示节段性充盈缺损，其中1例女性患ECG为完全性左束支传导阻滞，冠状动脉造影正常，超声心肌造影显示前间隔节段充盈缺损，后经核素心肌灌注显像(ECT)证实前间隔同一节段存在充盈缺损，所有静注新型造影剂患者均无明显毒副作用，心电图，血压监测无改变。

3.放射性核素心肌灌注显像(ECT) 放射性核素心肌灌注显像方法有静息心肌灌注显像和负荷试验两种，后者分为运动负荷试验和药物负荷试验，国外学者认为放射性核素心肌灌注显像负荷试验是一项准确，敏感和无创的主要检查方法，适应证为：

①胸痛的病因诊断;

②心肌缺血部位，范围和程度评估;

③了解CABG或术PTCA前后的心肌供血情况;

④判断冠心病的预后，临床上常用的放射性核素为201IL或99mTc-MIBI做运动负荷试验，正常心肌显像均匀，缺血或梗死区心肌的冠脉血流量减少而出现放射性释疏区或缺损区，放射性核素运动负荷心

肌灌注显像诊断冠心病有重大价值，与ECG运动负荷试验相比，其敏感性较高，特异性较强，尤其适用于女性，一项包括1042例SPECT心肌显像运动试验的多中心研究资料显示诊断冠心病的总敏感性为90%，1支，2支及3支冠脉病变的检出率为83%，93%和95%。

放射性核素药物负荷试验心肌灌注显像的常用药物有双嘧达莫，多巴酚丁胺和腺苷，老年人如因肺部感染，严重心肌缺血，缺乏锻炼以及全身状态而使运动负荷试验的应用受到限制，药物负荷核素试验有助于述检测上述病人的心肌血流灌注情况，何作祥等1996年观察21例多巴酚丁胺201TL三维心肌显像对冠心病的诊断价值为92%，敏感性96%。

4.冠状动脉造影(CAG)和心室造影 上述的病史，临床症状及各项无创性检查方法，对冠心病的诊断及病情估价有极其重要的价值，然而，冠心病的确诊以及冠脉狭窄的部位，形态，严重程度及预后的准确判断，仍需行冠状动脉造影检查 ，冠脉造影对患者是否需要行冠脉血运重建术(包括PTCA，旋切及支架植入，以及CABG)，是必不可少的主要手段，并不是所冠心病人都需要做冠状动脉造影，但有以下情况时做此检查是必要的：

(1)临床症状，无创性检查方法不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。

(2)临床症状或无创性检查方法提示不能肯定有无冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。

(3)心绞痛症状较重，而内科治疗不满意，影响日常生活者。

冠状动脉造影检查的目的是选择病人做经皮冠状动脉内成形术(PTCA)或冠状动脉搭桥术(CABG)，临床和冠状动脉造影的对比研究深化了对冠心病的认识：

①冠状动脉病变支数与劳力性心绞痛的关系：重度劳力性心绞痛(心绞痛分级Ⅲ，Ⅳ级)，以左主干病变支或多支病变多见。

②劳力性心绞痛1支，2支，3支病变的发生率大致相同，但各家报道不一，国内报道单支病变较多(36%～48.4%)2支3支其次。

③左主干病变国内报道7%～14%，国外报道5%～10%。

④约10%的心绞痛病人冠状动脉造影正常或无重要病变，其中一部分麦角新碱试验阳性提示冠状动脉痉挛，麦角新碱试验阳性者可能是小冠状动脉舒张功能不全所致，如X综合征，左心室造影：是评价左心室功能的主要方法，可计算EF值，发现局部室壁运动异常(运动低下，不运动，矛盾运动)，对选择病人做血运重建术有重要价值。

冠状动脉造影的安全性：大量资料证明本检查方法是安全的，死亡率0.1%～0.45%，合并心肌梗死0.61%，血检栓塞并发症0.23%。

（温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况请向医生详细咨询）