老年人胃癌 （老年人胃腺癌，老年胃癌） 疾病

典型症状

持续性疼痛 恶病质 恶心 乏力 腹水 腹痛 黑便 黄疸 结节 溃疡

• 建议就诊科室：

  肿瘤内科 肿瘤外科 肿瘤科 普外科 外科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 放射性治疗 药物治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肿瘤相关抗原 尿常规 胃蛋白酶 胃钡餐造影 血常规 血红蛋白 酶学检查 电子胃镜 CT检查

重点检查项目

1.化验室检查 实验室的常规检查对于早诊与确诊是不重要的，做为了解病情状况与决定治疗方案，观察检测化疗毒性反应，定期检查血常规中白细胞总数，血红蛋白及血小板计数，尿常规 以及大便潜血，肝，肾功能有无异常发现，是必要的。 2.血清酶学检查 在临床可用于早诊，疗效观察与预后监测，有辅助价值，胃蛋白酶 原(pepsinogen，PG)是胃黏膜分泌的消化酶前体，可分为PCⅠ与PGⅡ两个亚型，PGⅠ/PGⅡ正常胃黏膜为1，萎缩型胃炎时降低，当PGⅠ明显降低时预示肠型胃癌的危险性增加，碱性磷酸酶(ALP)活性胃癌患者增高，并分为5个同工酶，AIP2来自肝脏，如增高预示可能有肝转移。 近年来血清中胃蛋白酶元(PG)的水平与胃癌发生的关系，日益受到人们的注意，血清胃蛋白酶元的含量常可反映胃黏膜病变，PGⅠ主要由胃底腺主细胞分泌，PGⅡ则除上述腺体外还有胃窦和幽门腺分泌，当胃腺体萎缩，主细胞减少，血清PGⅠ含量趋于下降，当萎缩性胃炎伴有肠化，胃窦腺向胃体延伸，PGⅡ含量也随之升高，当胃底及胃窦部黏膜病变均较轻时，PGⅠ/Ⅱ比值最高，当病变累及范围较广泛时，由于PGⅠ含量下降，PCⅡ含量上升，PGⅠ/Ⅱ值显著降低，因而PGⅠ/Ⅱ值可作为识别胃癌易感对象的指标。 1.影像学检查 (1)X线检查： ①胃钡餐造影法：利用硫酸钡与胃壁对比产生阴影进行诊断，胃钡剂造影胃癌的X线征象主要有龛影，充盈缺损，黏膜皱襞的改变，蠕动异常及梗阻性改变等，这种古老的传统胃检查法，现已渐为胃双重对比造影所取代。 ②胃双重造影法：胃双重造影剂是以低稠度高浓度的硫酸钡和气体(空气或CO2)两种不同性质的造影剂同时注入胃内进行透视摄片的一种检查法。 ①早期胃癌的X线表现： Ⅰ型(隆起型)：胃内充盈缺损，隆起高度大于5mm，直径多大于2cm。 Ⅱa型(浅表隆起型)：隆起高度不超过5mm，局部胃小区消失或融合破坏。 Ⅱb型(浅表平坦型)：病变平坦浅表，胃小区消失，融合或破坏，呈不规则斑点改变。 Ⅱc型(浅表凹陷型)：浅表凹陷不超过5mm的充盈斑，边缘不规则。 Ⅲ型(凹陷型)：形成深度大于5mm的龛影，周围黏膜中断。 早期胃癌虽有以上特点但有时与小的消化性溃疡，胃糜烂，非典型增生等不易区别，故胃镜 做进一步检查还是需要的。 ②进展期胃癌的X线表现：分为4型。 BorrmannⅠ型(蕈伞型)：限局性充盈缺损，直径多在3cm以上，外形不整，表面凹凸不平，基底宽，与正常胃壁境界清楚。 Bormann Ⅱ型(非浸润溃疡型)：正位为外形不规则龛影，周围有比较完整的环堤，外缘竖起，与正常胃壁境界清楚，局部蠕动消失，侧位缘呈典型的半月征(meniscus sign)。 Borrmann Ⅲ型(浸润溃疡型)：溃疡大，外形不规则，环堤宽窄不规则，外缘呈斜坡状隆起，境界不清，邻近胃壁僵硬，部分环堤消失破坏。 Borrmann Ⅳ型(弥漫浸润型)：胃腔限局或全胃缩小变形，胃壁僵硬，不能扩展，病变境界不清，胃腔内不见明显隆起或凹陷，黏膜面有小溃疡，结节与黏膜皱襞平坦或增粗硬化变形。 ③其他胃恶性肿瘤的X线诊断： A.恶性淋巴瘤一般范围较大，胃黏膜明显增粗不规则，有时有龛影，龛影边缘黏膜中断，破坏。 B.平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma)平滑肌肉瘤是黏膜下肿瘤，胃部可见较光滑的充盈缺损，上方常有黏膜桥通过，局部胃小区尚可见，病变向胃黏膜进展时，局部有龛影。 (2)CT检查 ：早期胃癌局限增厚超过5mm时可以发现，当超过1cm时能清楚显示，CT可观察胃壁分3层结构，相当黏膜层，黏膜下层与肌肉浆膜层，多数学者采用Moss的CT分期;Ⅰ期腔内肿块，胃壁增厚<1cm，无转移，Ⅱ期胃壁增厚>1cm，无腔外侵犯，Ⅰ，Ⅱ期估计可手术切除，Ⅲ期胃壁增厚伴有腔外侵犯，无远处转移，Ⅳ期已有远处转移。 (3)胃癌的超声波检查：早期胃癌深度局限黏膜层时可见黏膜层断裂(第一层)，黏膜肌层(第二层)低回声区增厚，侵及黏膜下层时第三层呈断续状，Ⅰ型胃癌显示较好，Ⅱ，Ⅲ型差，进展期胃癌肿块突入腔内，呈结节状或息肉状低回声区，基底部较厚，范围局限与正常胃壁界限清楚，溃疡形成者在增厚的胃壁内可见凹陷区，边缘凹凸不平，呈强回声，增厚胃壁为低回声，广泛浸润者胃壁全层低回声增厚，不规则，僵硬，胃腔狭窄，蠕动消失，胃癌淋巴结转移时，在胃周围与腹腔淋巴结肿大，多呈低回声，边界较清晰，呈单发或多发融合状，大小达0.7cm以上一般可以探到，较大的淋巴结可呈不规则形，内部见强而不均匀的回声多为转移淋巴结内变性，坏死的表现，晚期胃癌有脏器转移时如肝，胰可探得低回声占位，肝转移的典型声像图为“牛眼征”或“同心圆”结构，为多发圆型或类圆型，边界较清晰，周围有较宽的晕带，超声可诊断直径1cm肝转移灶，文献报道肝转移癌的诊断率可达90%，其检出率高于CT及其他影像学诊断。 (4)胃镜检查：20世纪80年代中期，电子胃镜 研究成功，传像采用微型摄像系统，直接显示在荧屏上，并可记录打印，拍照，直视胃黏膜病变并采取活组织，可以准确得出最后病理诊断，是在胃癌诊断中任何检查方法不可取代的。 ①早期胃癌：隆起型，主要表现为局部黏膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈现乳头状或结节状，表面可有糜烂，表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部黏膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏，凹陷型的有较为明显的溃疡，凹陷多超过黏膜层，上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。 ②中晚期胃癌：常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难，隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状，表面明显粗糙凸凹不平，常有溃疡，出血，凹陷型病变常为肿块中央溃疡，形态多不规则，边缘模糊不清，基底粗糙，有渗出或坏死，病变周围有不规则结节，有时四周黏膜发红，水肿，糜烂，皱襞中断或呈杵状，顶端可呈虫蚀样。 2.核素检查 在胃癌时应联合检测CEA，CA19-9及CA72.4特异性可达95%，肿瘤相关抗原 中癌胚抗原(CEA)胃癌组织含量高，血清与胃液中均高，胃癌前疾病时也可升高，CA19-9在多种消化系癌时升高，胃癌时阳性率30%～40%，升高可预示转移，复发，治疗有效时降低，血清CA-125水平升高者常有浆膜或腹膜侵犯，而血清AFP升高者常有肝转移，如术前CA19-9及CA-125水平较高，常意味预后不佳，CEA>50µg/L或CA19-9>200µg/ml的患者，不论是否做手术切除，其生存并无差别，肿瘤相关糖蛋白(TAG-72)胃癌阳性率可达49%，阳性者多于CEA，胃癌单克隆抗体MG7对胃癌诊断的敏感性与特异性较高，目前普遍认为这些肿瘤标记物仅有助于判别肿瘤的预后及化疗的疗效，而无助于胃癌的诊断。

诊断鉴别

诊断标准 如注意老年人常见的发病因素及临床特点，对多数病例可获得早期诊断，对以下情况患者，应作进一步检查，必要时应定期观察，反复多次检查。 1.凡60岁以上老年人，有慢性胃炎病史并被证实为萎缩性胃炎或有明显肠上皮化生，证实有慢性胃溃疡，胃腺瘤样息肉患者，或曾作胃次全切除已5～10年以上者均应作为重点监测对象，定期作钡餐检查，细胞学检查，或胃纤维内镜检查。 2.有一般消化道症状，即使症状轻微如持续或间歇发作3～6个月以上者。 3.有溃疡病史，如症状规律性改变，或发作频繁者。 4.不明原因的消瘦，或长期大便潜血试验阳性者。 鉴别诊断 1.与良性疾病的鉴别 (1)胃溃疡 ：由于胃癌无特异性症状和体征，临床表现类似溃疡病，特别青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎 ，进展期溃疡型胃癌龛影较大，位于腔内，伴有指压痕及裂隙征，胃黏膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，胃扩张差等，但胼胝 性溃疡，由于基底纤维组织增生，使龛影部分陷于胃腔内，易与溃疡型胃癌相混淆，需作胃镜 进一步鉴别。 (2)胃息肉 ：胃息肉可发生任何年龄，以60～70岁为多见，较小息肉可无任何症状，较大可引起类似胃癌的表现，需与隆起型胃癌相鉴别，胃息肉X线呈充盈缺损，直径1cm左右，完整圆形，有蒂，可移动，隆起型胃癌缺损直径常>2cm，基底宽，移动性差，表面不光滑，应做胃镜活检予以确诊。 (3)胃、平滑肌瘤：胃 平滑肌瘤可发生任何年龄，多见于50岁，多为单发，2～4cm大小，好发于胃窦及胃体部，X线呈圆形或椭圆形充盈缺损，约2%可恶变，通过胃镜活检可以与胃癌相鉴别。 2.与其他恶性肿瘤相鉴别 (1)胃原发性恶性淋巴瘤 ：胃原发性恶性淋巴瘤 占胃恶性肿瘤0.5%～8%，多见于青壮年，好发胃窦部，临床表现与胃癌相似，约30%～50%的Hodgkin病患者呈持续性或间歇性发热，X线钡餐检查病灶的发现率可达93%～100%，但能诊断为胃恶性淋巴瘤 仅占10%，X线征为弥漫胃黏膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘黏膜形成大皱襞，单个或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅蛋石样”改变，胃镜见到巨大的胃黏膜皱襞，单个或多发息肉样结节，表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤。 (2)胃 平滑肌肉瘤 ：胃 平滑肌肉瘤 占胃恶性肿瘤0.25%～3%，占胃肉瘤20%，多见于老年人，好发胃底胃体部，肿瘤常>10cm，呈球形或半球形，可因缺血出现大溃疡，按部位可分为： ①胃内型(黏膜下型)，肿瘤突入胃腔内。 ②胃外型(浆膜下型)，肿瘤向胃外生长。 ③胃壁型(哑铃型)，肿瘤同时向胃内外生长。