老年人上消化道出血 （老年上消化道出血，senile upper gastrointestinal bleeding） 疾病

典型症状

便血 肠出血 肠鸣 氮质血症 低热 乏力 烦躁不安 反复出血 反应迟钝 黑便

• 建议就诊科室：

  外科 肝胆外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿素 血红蛋白 肠镜 内镜检查

重点检查项目

1.血象变化 上消化道大出血后，需经过一段时间后，一般3～4h以上，组织液渗入血管内，使血液稀释，血红蛋白及红细胞因稀释而下降，从而出现贫血，急性出血一般为正细胞，正色素性贫血。 2.尿素 氮，肝功能，电解质，血型，出凝血机制等检查。 3.严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。 4.内镜检查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达80%～94%，出血24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性胃黏膜病变，浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂，内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断，通过内镜还可进行相应的治疗。 5.X线钡剂造影 包括胃肠钡餐造影，小肠气钡双重造影，结肠灌钡造影等，适用于急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时，对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断。 6.放射性核素显像 静脉注射99mTc胶体后作扫描，探测标记物从血管外溢的证据，非创伤性，但须在活动性出血时进行。 7.选择性动脉造影 包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影，须在活动性出血，出血速率>0.5ml/min时进行，可明确出血部位，并可确诊血管畸形等病变，在小肠急性大出血为首选检查方法，阳性率40%～86%。 8.手术探查 各种其他方法均不能明确出血原因和部位，而情况紧迫时，可行手术探查，小肠出血内镜进镜困难，而其他方法又不能明确出血部位和原因时，可在探查术中行小肠镜 检查，是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达83%～100%，可明确小肠出血的准确部位和原因。

诊断鉴别

诊断标准 1.有否出血的判断 (1)出现呕血，黑粪，血便，或呕吐物，粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血，仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰，铁，铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别，注意某些蔬菜水果(小萝卜，菜花，黄瓜，胡萝卜，卷心菜，马铃薯，南瓜，葡萄，无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性，采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。 (2)老年人短时间内出现心悸，乏力 ，多汗，头昏，黑矇，心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。 (3)老年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。 2.出血量的判断 (1)粗略估计：出血约5ml(2～20ml)以上，粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上，出现黑粪;出血约500ml以上，出现头昏，乏力，心悸，心动过速和血压偏低 ;出血约1500ml以上，周围循环衰竭，此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血，国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。 (2)计算休克指数：休克指数=脉率/血压，正常为0.5;1.0提示失血量为血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丢失30%～50%，其可靠性受到患者平时脉率，血压值的影响。 (3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快，头昏，出汗，甚至昏厥，则提示出血量较大，有紧急输血的指征。 3.出血部位和病因的判断 (1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”)。 (2)根据病史，症状和体征注意有否消化性溃疡 ，肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退 ，体重减轻 以及贫血，注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林，非甾体抗炎药，激素等;腹部有否压痛，包块，及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。 (3)抽吸消化液检查：经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。 4.出血是否停止的判断 (1)周围循环状况：心悸，头昏，乏力等症状减轻，脉率，血压改善，提示出血减缓或停止，否则提示继续出血。 (2)排血状况：原频繁呕血，便血 者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性，提示出血停止;注意出血停止后3～7天，粪隐血试验仍可呈阳性，其转阴时间与粪便排出速度有关。 (3)其他： ①肠鸣 音亢进，排除肠道感染或药物等因素，往往提示继续出血。 ②血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素，往往提示继续出血。 ③红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容继续下降，提示继续出血。 ④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。 根据患者的病史及体征可对其可能出血的病因及部位做出初步诊断，如有黄疸 ，蜘蛛痣 ，脾大 ，腹壁静脉曲张和腹腔积液者发生呕血应考虑肝硬化 食管静脉曲张破裂出血，如有反复规律的上腹痛 生发黑便或呕血，应考虑溃疡病出血 ，如剧烈恶心，呕吐后呕出鲜血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征 所致的出血。