老年人缺血性心肌病 （老年缺血性心肌病，老年人充血型缺血性心肌病，老年人特异性心肌病） 疾病

典型症状

充血 传导阻滞 端坐呼吸 乏力 肺淤血 腹胀 高血压 呼吸困难 颈静脉充盈 静脉血栓

• 建议就诊科室：

  心血管外科 心血管内科 外科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 对症治疗 介入治疗 手术治疗 康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

促甲状腺激素 毛发 基础代谢 心电图 血红蛋白 造影检查 血压 CT检查 冠状动脉造影

重点检查项目

并发急性心肌梗死，白细胞可升高。 1.充血型缺血性心肌病 (1)心电图：多有异常可表现为各种类型的心律失常，以窦性心动过速，频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见，同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的病理性Q波，有时心肌缺血也可引起暂时性Q波，待缺血逆转后，Q波可消失。 (2)X线检查：充血型缺血性心肌病患者胸部X线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象，可有肺淤血，肺间质水肿，肺泡水肿和胸腔积液等，有时可见冠状动脉和主动脉钙化。 (3)超声心动图：可见心脏普遍性扩大，常以左室扩大为主，并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大，收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降，室壁呈多节段性运动减弱，消失或僵硬，有时可见到心腔内附壁血栓形成，进行性心力衰竭者还可见有右室增大和心包积液。 (4)心室核素造影：显示心腔扩大，室壁运动障碍及射血分数下降，心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。 (5)心导管检查：左室舒张末压，左房压和肺动脉楔压增高，心室造影可见局部或弥漫性多节段，多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低，二尖瓣反流等。 (6)冠状动脉造影 ：患者常有多支血管病变狭窄在70%以上，国外有人统计3支血管病变者约占71%，2支病变者占27%，单支病变者仅占2%，并且均有左前降支病变，88%有右冠状动脉病变，79%有左回旋支病变。 2.限制型缺血性心肌病 (1)X线胸片：有肺间质水肿，肺淤血及胸腔积液，心脏多不大，也无心腔扩张，有时可见冠状动脉和主动脉钙化。 (2)心电图：可表现为各种心律失常，窦性心动过速，房早，房颤，室性心律失常及传导阻滞等。 (3)超声心动图：常表现为舒张受限，心室肌呈普遍性轻度收缩力减弱，无室壁瘤，局部室壁运动障碍，无二尖瓣反流。 (4)心导管：即使在肺水肿消退后，仍表现为左室舒张末压轻度增高，舒张末期容量增加和左室射血分数轻度减少。 (5)冠状动脉造影：常有2支以上的弥漫性血管病变。

诊断鉴别

诊断标准 缺血性心肌病必须有引起长期心肌缺血的致病原因，由于引起心肌缺血的最常见病因为冠心病，所以既往有心绞痛或心肌梗死病史是重要的诊断线索，但部分患者可表现为无痛性心肌缺血或心肌梗死，对于这部分患者应给予高度重视，以免漏诊，可根据临床查体及各种辅助检查，对有下列表现者： ①心脏有明显扩大，以左室扩大为主。 ②超声心动图有心功能不全征象。 ③冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变，但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全，室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧，缺血和心肌纤维化的直接结果，其射血分数虽有下降，但很少小于35%。 鉴别诊断 充血型缺血性心肌病须与其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭进行鉴别诊断。 1.扩张型心肌病 老年人缺血性心肌病 与扩张性心肌病在心力衰竭时很难鉴别，二者之间有很多相似之处，但是充血型缺血性心肌病的发病基础是冠心病 ，与病因未明的扩张型心肌病有本质上的不同，因此，有冠心病危险因素的存在，如糖尿病 ，高血脂 ，高血压 ，肥胖等，特别是有心绞痛 或心肌梗死 病史者，有利于充血型缺血性心肌病的诊断。 缺血性心肌病的心绞痛病史见于42%～92%的患者，有陈旧性心肌梗死和心电图改变的占64%～85%，而特发性心肌病患者仅10%～20%有心绞痛病史，心电图有类似心肌梗死图形改变的不足10%，虽然超声心动图或放射性核素检查，左室功能及弥漫性室壁运动障碍异常，二者均同样存在，但缺血性心肌病常有多节段性室壁运动障碍，有时X线胸片及超高速CT检查 可见有冠状动脉的钙化。 特发性心肌病是一种弥漫性心肌病变，而缺血性心肌病主要累及左心室，所以测定右室功能有助于二者的鉴别，缺血性心肌病右室功能受损较轻，Iskandrian等报道了90例经冠状动脉造影 和放射性核素心血管造影检查 ，在左室射血分数低于30%的患者中，69例缺血性心肌病，21例为特发性心肌病，两组左室射血分数相似，但右室射血分数在缺血性心肌病较高，特发性心肌病较低，在59例右室射血分数≥30%的患者中，50例为缺血性心肌病，此外，缺血性心肌病者右室舒张末期容量与左室舒张末期容量的比值为0.57，而特发性心肌病者为1.07，因此检测右室功能有助于二者的鉴别诊断。 近年来，国内外学者均意识到周围动脉粥样硬化，特别是颈动脉粥样硬化，股动脉粥样硬化是冠状动脉动脉粥样硬化的强有力的独立预测指标，有学者研究，这一指标对扩张性心肌病与缺血性心肌病的预测价值及鉴别诊断有重要意义。 扩张性心肌病患者的颈动脉斑块，股动脉斑块阳性仅占一部分，而缺血性心肌病患者颈动脉斑块，股动脉斑块全部阳性，提示扩张性心肌病患者并非绝对颈动脉，股动脉斑块阴性，然而一旦确定颈动脉，股动脉斑块阴性，即可考虑排除缺血性心肌病的诊断，扩张性心肌病与缺血性心肌病患者颈动脉，股动脉斑块的严重程度差别悬殊，扩张性心肌病患者外周血管斑块分级绝大多数属中，重度损伤，当然，做此项检查时还要考虑到颈动脉斑块的形成更易受到年龄，吸烟，高血脂，高血压等因素的影响。 在鉴别十分困难时，可做冠状动脉造影和心内膜活检，扩张性心肌病的选择性冠状动脉造影显示冠状动脉无阻塞性病变，心肌活检可见心肌灶性坏死和纤维化，无炎症细胞浸润。 2.甲状腺功能减低性心脏病 临床上多有明显的甲状腺功能减退 的表现，如怕冷，表情淡漠，动作迟缓，毛发稀疏并有黏液性水肿 ，可有劳累后呼吸困难，乏力和心绞痛，心脏浊音界扩大，心尖搏动弥散，心音低弱，心电图示窦性心动过缓 ，P波和QRS波群低电压，T波在多导联中低平或倒置，累及传导系统时，可引起束支传导阻滞或房室传导阻滞 ，超声心动图提示心脏扩大，搏动减弱，常有心包积液 。 老年患者黏液性水肿的表现可以不典型，若有心绞痛，心脏增大，心律失常 和并发心力衰竭时易被误诊为缺血性心肌病，甲状腺功能低下性心脏病，常有T3，T4降低，血清促甲状腺激素 含量增高，血浆蛋白结合碘低于正常，甲状腺摄131I率低于正常，而尿中131I排泄率则增多，血红蛋白含量和红细胞计数减少，基础代谢率降低，超声心动图可见大量心包积液，因其发生缓慢，心脏压塞症状多不明显，静脉压也多数正常，积液内富含胆固醇和蛋白质。 3.高血压性心脏病 高血压是冠心病的主要危险因子，老年患者常同时合并有高血压和冠心病可出现心绞痛，心肌梗死等症状，晚期可出现心力衰竭，但在缺血性心肌病时血压增高者少见，多数正常或偏低，高血压病的心脏损害主要与血压持续升高加重左心室后负荷，导致心肌肥厚，继之可引起心脏扩大和反复心衰发作有关。 高血压早期左室多无肥厚且收缩功能正常，随病情进展可出现左室向心型肥厚，如检测患者左室射血分数，心输出量，心脏指数和左室内径缩短率常无明显变化，而心脏舒张功能往往已有异常表现，随病情加重，可有心功能不全的症状，心脏检查可表现为心尖搏动增强，呈抬举性并向左下移位，心浊音界向左下扩大，主动脉瓣区第二音亢进，X线检查，左室肥厚扩大，主动脉增宽，迂曲，延长，心影可呈主动脉型改变，因此，对有长期血压升高病史，结合体检时，高血压性心脏病的阳性体征，及超声心动图，X线检查，则诊断不难鉴别。 4.主动脉瓣狭窄 根据典型的心脏杂音及超声心动图特征性瓣膜改变，一般不难区别。