老年人前列腺癌 （老年前列腺癌） 疾病

老年人前列腺癌的发病原因

雄激素水平（30%）：

前列腺癌的病因不明，虽然前列腺癌不在去势者发生，自幼睾丸发育不良者几乎无前列腺癌，前列腺癌可于睾丸切除后显著缩小，但至今尚无客观资料证明体内雄激素水平与前列腺癌的发生有关，同样也无足够证据说明前列腺增生 与前列腺癌之间存在有因果关系。

其他（20%）：

性生活过度，前列腺反复感染或慢性炎症，吸烟，工业致癌物质镉等病因假说，均不能解释欧美发病率高而亚洲发病率低以及不同种族，不同地区发病率悬殊的现象。

细胞遗传学损伤（30%）：

近年来，越来越多的研究表明：前列腺癌的发病过程中，细胞的遗传学损伤起着重要作用，环境因素如放射，化学物质，物理损伤所致DNA突变或其他类型异常，即原癌基因(如Ha-ras，C-erbB-2，myc)的激活和抑癌基因(如P53)的丢失或突变，可在敏感细胞中产生致癌作用。

发病机制

前列腺恶性肿瘤的分类按细胞类型和起源可以分为：①起源于上皮的有腺癌，移行细胞癌和神经内分泌癌;②起源于间充质(stroma)的有横纹肌肉瘤 和平滑肌肉瘤 ;③继发癌可来自膀胱癌 或结肠癌 的直接迁延，亦可为血行转移(如肺癌 ，黑色素癌)，淋巴癌 少见，腺癌占全部恶性肿瘤的95%，其余部分中有90%为移行细胞癌。

1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分为中央带，外周带和两个亚区即移行带和尿道周围带，靠近前列腺部尿道的近段，前列腺癌大多数起源于移行带之外，即所谓“外前列腺”处，外腺体有两组不同的管，在组织学和生物学上分为两个不同区域：

①外周带;

②中央带，前列腺癌起源于中央带的只占5%～10%，发生于此处的位于前列腺基部的肿瘤并不少见，一半以上的癌起源于外周带，外周带占正常前列腺腺体的70%，直肠指诊时容易触到肿瘤，而外周带的前外侧翼也像移行带一样，只在肿瘤相当大时才可望能够触到，移行带肿物往往与前列腺增生关系密切，因此不容易确定对癌的易感性，估计有20%的腺癌起源于此部位，文献报道前内侧前列腺癌或移行带癌存在于BPH发生的地区，通常在切除增生腺体时发现，临床上称偶发癌(TA期)。

2.先驱病变

癌前期病变的确定最好是像体表和空腔器那样，对可疑病灶进行长期观察，直至发生浸润，才予以确定，但前列腺是实质性器官，无法遵循上述方法确定癌前期病变，伴随前列腺癌发生的两种增生病变被认为是癌前驱病变：

(1)腺瘤病(adenosis)：是一种与腺性前列腺增生结节相类似的“非典 型腺瘤样增生”或“腺瘤病”，腺细胞为高柱状，细胞质为正常苍白色，只是核的增大和异形不是恒定的，另一些病灶显示腺大小不均，在较大腺体中其形态奇异。

(2)管-腺发育不良(duct-acinar dysplasia)：许多学者如Andrews和McNeal等描述了另一种癌前期病变，特点是在预先存在的管-腺单位内有细胞增生，存在腺瘤病通常没有的异形细胞和核异常，“管-腺发育不良”亦称“前列腺上皮内新生物”(prostatic intraepithelial neoplasia)，发育不良常是有明显界线的小病灶，上皮染色深，在没有癌的前列腺内病灶很少超过4mm，但在有癌的前列腺内，尤其是在靠近肿瘤浸润处却常见到，通常，提示为浸润癌过渡阶段。

3.组织学特征

临床上能查出的很小的前列腺癌其组织学最少是中分化的，McNeal报道尸解发现的前列腺癌体积大约70%是小于1ml，而此类小肿瘤是占人群中前列腺癌患者的绝大多数，相反，临床上发现的前列腺癌患者大约有80%体积大于1ml，尸解癌和临床癌之间的生物学关系仍有争论，癌存在的时间可能是其中因素，大约有一半临床癌患者前列腺内存在未被查出的癌是多灶性，前列腺癌的细胞形状呈多形性，细胞分化程度通常不用作分级的依据，免疫组化检查以PSA和PAP作为标记物，根据其染色深度可用以区分癌细胞的高，中或低分化，但在分化较好的癌中染色往往深浅不一，根据染色深浅分级亦不十分可靠。

浸润型前列腺癌胞质多深染失去像正常细胞所含的无数小空泡，高分化的癌细胞胞质内可保存透明，苍白弥漫性的空泡，即所谓“透明细胞癌”，被评为Gleasonl和2级，它几乎都起源于移行带，此类患者预后较好。

前列腺癌的细胞核几乎都有程度不等的增大，但仅部分见于高分化癌的细胞内，核增大常伴有染色加深和核仁增大。

4.结构类型

惟一能够表达肿瘤组织学差异的是前列腺癌的结构类型，这些类型是按照不分化进程分级排列，用以估计预后和指导治疗，在所有分级方法中，较常用的有两种：

(1)Mostofi分级系统Mostofi系统共分3级，既考虑腺体结构，又考虑细胞学特征，Ⅰ级：腺体分化良好，核轻度变形;Ⅱ级：腺体结构存在，但核中度改变;Ⅲ级：显著核变形的腺体以及未分化的肿瘤组织，此种分级较简单，但不完善。

(2)Gleason分级系统Gleason根据在低倍镜下所见的腺体形态予以分级，将肿瘤镜下形态占优势的主要结构(主级)和次要结构(次级)从分化最好至分化最差的共分成5级：

1级：肿瘤由含有均一性，单个，分离，密集而有边界的结构构成。

2级：肿瘤虽有边界，但有少数肿瘤腺体侵入邻近非肿瘤的腺体内，腺体仍为单个，分离，但排列较松散，不像1级那样均一。

3级：肿瘤浸润至正常前列腺，腺体大小和形态不一，边缘平滑的筛状癌结节也属3级。

4级：腺体不呈单个，分离，而是互相融合浸润，边缘不整齐。

5级：肿瘤不分化成腺，呈实体细胞团，散在的细胞浸润或伴有中心坏死的癌细胞巢。