老年人慢性肾盂肾炎 （老年慢性肾盂肾炎） 疾病

典型症状

败血症 蛋白尿 低热 多尿 乏力 高血压 菌尿 慢性肾功能不全 尿崩 尿失禁

• 建议就诊科室：

  肾病内科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿比重 尿常规 尿沉渣 尿量 尿素 内生肌酐清除率 溶菌酶 逆行肾盂造影 血常规 血红蛋白 肾功能检查 肾图检查 尿路平片 血管造影 涂片

重点检查项目

1.尿常规 镜检白细胞增多，若见白细胞(或脓细胞)管型，则提示病变在上尿路，红细胞也可增多，血尿型者甚至为肉眼血尿，尿蛋白可增多，但一般<2.0g/d，多为小分子蛋白，肾小管功能受损时，可出现尿比重 降低，晨尿pH增高。 尿白细胞排泄增加提示尿路炎症，在诊断方面也具有重要意义，无症状菌尿症时脓尿发生率约37%，白细胞排泄>5个/mm3即属异常，脓尿与菌尿有极显著的相关性，可作为最初的筛选方法，白细胞酯酶试纸法对预测镜下菌尿和阳性尿培养的敏感性均为100%，如再结合镜下脓尿，菌尿，其特异性亦达100%。 用抗生素或化疗药物治疗，不久即可呈现无菌性脓尿，无菌性脓尿也是肾结核，结石，镇痛剂滥用，少数需氧菌和厌氧菌感染的表现，尿路损伤如衣原体尿道炎，肾小球肾炎和肾病等也可见无菌性脓尿。 不伴脓尿的尿路感染见于药物和再生性障碍等引起的白细胞减少症，肾脏集合系统远端感染性病变(如肾皮质脓肿)，偶见于梗阻性尿路病。 白细胞尿不是尿路感染恒有的特点，连续几次的尿标本白细胞计数变化不定，单次尿标本查不到白细胞不应视为无菌尿的证据，脓尿取决于尿液流量和尿pH值，一天之内尿细菌计数也可不同，一般来讲，宜查晨尿标本。 白细胞管型是上尿路炎症性疾病可靠的证据，但与颗粒管型一样并非感染所特有，活动性肾盂肾炎时常见不到这些管型，做管型计数时须用新鲜尿标本。 镜下血尿不是提示细菌感染的可靠证据，无蛋白尿不能排除尿路感染，大多数尿路感染病人尿蛋白排泄低于2.0g/24h。 2.尿细菌检查 有意义菌尿是指径直接取得(膀胱穿刺)的膀胱尿证实有细菌繁殖(不管计数多少)或取中段尿培养计数大于105/ml，当有尿路梗阻，频繁排尿，标本采取不当以及使用抗生素时均可影响培养结果，但如连续3次均得到相同的结果时，其诊断价值将从单次的80%增加到95%以上，尿菌定量培养结果评定标准是尿含菌数大于105/ml为阳性，小于104/ml为污染，介于104～105/ml之间需复查或结合临床综合考虑作出诊断，但球菌繁殖速度较慢，尿含菌数达103～104/ml，已有诊断意义，根据临床需要，除作普通菌培养外，高度怀疑原浆型菌株可作高渗培养，这可提高L型菌株培养阳性率，对多次尿普通菌培养阳性的慢性肾盂肾炎的诊断有重要意义，L型细菌是没有固体细胞壁的细菌，细菌接触到损伤其表面的物质，如抗生素或抗体-补体-溶菌酶 后可转变成L-型细菌，肾髓质的高张力状态有利于其存活，L-型细菌毒力较低，转为正常细菌后毒力可恢复正常，必要时尚可作厌氧菌培养，真菌培养，培养阳性时应作药物敏感试验，以指导临床选择抗菌药物，不离心尿若直接镜检发现每个高倍镜下有1个细菌，对判断有意义菌尿也有100%的特异性和78%的敏感性，本法简便，阳性率高，并可确定是杆菌抑或球菌，是革兰阳性抑或阴性，这对及时选用有效药物治疗很有参考价值。 尿液标本留取的方法直接影响诊断的准确性，晨起第1次中段尿仍有首选方法，其次为导尿法和耻骨上膀胱穿刺取尿，但40%～60%的老年人存有轻重不一的尿失禁，可采用外套管收集标本，该方法与导尿法比较有100%的敏感性和94%的特异性，标本留取后不立即培养时应置入冰箱保存，尿标本在室温放置2h以上细菌即可增殖。 3.尿细胞计数 近年多应用1h尿细胞计数法，其评判标准为白细胞30万/h为阳性，小于20万/h为阴性，介于20万～30万/h需结合临床判断，尿细胞计数常用于本病慢性期，尤其尿常规无明显异常，多次尿培养无阳性结果，又无特异临床表现者。 4.血常规检查 急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。 5.血清学检查 较有临床意义的为： ①尿抗体包裹细菌检查，在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属于肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断。 ②鉴定尿细菌的血清型，有助于区分再发性肾盂肾炎的性质，若再发时与前次为同一血型则属复发，而2次为不同血清型者为重新感染。 6.肾功能检查 慢性期可出现持续性功能损害： ①肾浓缩功能减退如夜尿量 增多，晨尿渗透浓度降低。 ②肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4+减少等。 ③肾小球滤过功能减退如内生肌酐清除率 降低，血尿素 氮，肌酐增高等。 7.X线检查 对慢性或久治不愈者，视需要分别可做尿路平片 ，静脉肾盂造影，逆行肾盂造影，排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻，结石，输尿管狭窄或受压，肾下垂，泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等，此外，还可了解肾盂，肾盏形态及功能，借以与肾结核，肾肿瘤鉴别，慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，并可有瘢痕性畸形，肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速滴入，此项检查可能加重肾功能进一步恶化，请注意并多次摄片才能使造影得到满意效果，肾血管造影 可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲，必要时可作肾CT扫描或核磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患。 8.同位素肾图检查 可了解肾功能，尿路梗阻，膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况，急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0min，排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状，但上述改变并无明显特异性。 9.超声波检查 是目前应用最广泛，最简单的方法，它能筛选泌尿道发育不全，先天性畸形，多囊肾，肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀，结石，肾盂重度积水，肿瘤及前列腺疾病等。

诊断鉴别

鉴别诊断 本病尚需与下列疾病作鉴别： 1.肾结核 本病可有发热，尿路刺激及脓尿等症状，与肾盂肾炎相似，但肾结核时膀胱刺激症状十分明显而持久，尿沉渣 涂片 可找到抗酸杆菌，尿细菌培养结核菌阳性等可资鉴别，必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有助。 2.慢性肾小球肾炎 如有水肿 ，大量蛋白尿则鉴别不难，肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变，但本病与隐匿性肾小球肾炎 较难鉴别，后者尿常规 中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主，此外，尿培养，长期观察患者有无低热，尿频等症状亦有助鉴别，晚期肾炎继发泌尿系感染，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。 3.下尿路感染 上，下尿路感染的处理与预后不同，故定位诊断十分重要，当肾盂肾炎的高热等全身症状和腰痛，肾区叩痛等肾脏表现不明显时，临床易误为下尿路感染，尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断肾盂肾炎，必要时可做膀胱冲洗灭菌法尿培养，若膀胱冲洗灭菌100min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎 ，如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。 临床上有一种称为尿道综合征 ，好发于中年女性，以尿频，排尿不畅为主要表现，常被误认为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗甚至造成不良后果，必须予以鉴别，本征患者尿白细胞也可增多，但尿菌培养阴性可资鉴别。