老年人甲状腺功能亢进症 （老年甲状腺功能亢进症，老年人甲状腺功能亢进） 疾病

典型症状

暴怒 便秘 充血 传导阻滞 低热 第一心音亢进 恶病质 恶心 复视 腹痛

• 建议就诊科室：

  内分泌科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 介入治疗 支持性治疗 手术治疗

常见问诊内容

粪钙 雌激素 血清甲状腺素 总甲状腺素 总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 尿钙 尿羟脯氨酸 基础代谢 胰岛素 甲状腺球蛋白 口服葡萄糖耐量试验 生长激素 血常规 游离甲状腺素 血糖 自身免疫抗体检测 脉率 血管杂音 血压

重点检查项目

1.一般检查 (1)血常规：可见白细胞总数减少，淋巴细胞绝对值和百分比增高，血色素大多正常。 (2)血糖 ：甲状腺素一方面增加周围组织对葡萄糖的利用，同时又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收，空腹血糖多正常，餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高，甚至呈类糖尿病型，血浆胰岛素也增高，但胰岛素分泌无明显延迟现象，甲亢本身所致的糖代谢改变，在甲亢控制后恢复正常，如原有糖尿病患甲亢后，可使糖尿病加重。 (3)血脂：甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强，但分解甚于合成，故血胆固醇常偏低，三酰甘油也可稍低，而游离脂肪酸和甘油升高。 (4)其他：肝功能试验可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，少数病人伴胆红素增高；血钙，尤其游离钙呈增高趋势，血清骨型碱性磷酸酶同工酶活性和骨钙素水平增高，尿钙 磷和粪钙 磷排泄增多，尿羟脯氨酸 ，吡啶酚及脱氧吡啶酚等排泄增加。 2.甲状腺功能检查 (1)基础代谢率测定：基础代谢率是指人体在禁食14～16h后，绝对静卧和环境温度在16～20℃的条件下，每小时每平方米体表面积所产生的热量，正常范围为-10%～ 15%，甲亢患者约95%高于正常，其增高程度与病情轻重一致，临床上以 15%～ 30%为轻型， 30%～ 60%为中型，> 60%为重型，但基础代谢率测定影响因素较多，用于诊断和评价疗效时需排除其他影响因素，如妊娠，发热，心肺功能不全，贫血及恶性肿瘤等，临床常用下列公式估算：方法禁食12h，睡眠8h后清晨静卧时测脉率 和血压 ，再用公式计算。 基础代谢率(%)=(脉率 脉压差)-111 基础代谢率(%)=0.75×[脉率 (0.74×脉压差)]-72 (2)血清总甲状腺素 (TT4)测定：是反映甲状腺功能最常用的筛选试验，可通过竞争性蛋白结合分析法和放射免疫法(RIA)测定，前者方法简单，无需制备抗体，正常值为4～12μg/dl，但其特异性不及RIA，RIA测定正常值为7.6±1.3μg/dl，TT4的测定不受食物及药物中含碘的影响，但受血清甲状腺素 结合蛋白(TBG)的影响，随TBG的增高或降低而增高或降低，TBG受雌激素 ，妊娠，病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素，严重肝病，低蛋白血症和泼尼松的影响而下降，此外，TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少，也可形成高TT4血症，但此时甲状腺功能正常，如全身感染性疾病，心肌梗死，严重肝肾功能不全及恶性肿瘤等，在分析TT4时需注意,TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据。 (3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：用RIA测定，也受TBG的影响，正常值为100～150μg/dl，甲亢发生早期往往T4增高较早而快，对治疗后的疗效观察和复发，较T4更为敏感，且对T4型甲亢的诊断有意义，因此T3测定可能成为甲亢的首选筛选方法，在甲状腺功能正常的老年人，T3值一般正常或降低，故T3增高很可能是甲亢。 (4)反T3测定：T4在外周除转变为活性甚强的T3外，还和经内环5-脱罢鸩吞碘作用，形成3，3”，5”-三碘甲状腺原氨酸(rT3)，血清rT3的95%～98%来自T4，2%～5%由甲状腺分泌，正常值为0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)，甲亢时血清rT3明显增高，其水平与T3，T4相平行，但在严重应激和慢性病状态，rT3也常增高，故rT3增高不能作为甲亢的诊断标准。 (5)血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3)测定：血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态，游离甲状腺素含量甚少，FT4仅占总T4的0.03%，FT3仅占总T3的0.3%，游离甲状腺素的测定不受TBG的影响，并代表组织中激素水平，是直接反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标，可采用RIA测定，FT4正常值一般为10～25pmol/L，甲亢病人显著增高;FT3正常为2.2～6.8plmol/L，不论对轻型，典型或不典型病例，诊断符合率均高于TT3和TT4，对甲亢诊断的符合率高达100%。 (6)促甲状腺素(TSH)测定：血清TSH正常范围是0.3～5.0mU/L，甲亢时，反馈抑制TSH释放，一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能将甲亢患者和正常人TSH区分出来，最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现，甲亢，甚至亚临床甲亢时，TSH就降低，是诊断甲亢最敏感的指标，并有取代促甲状腺激素 释放激素(TRH)兴奋试验的作用，TSH增高一般可除外甲亢的诊断，如甲亢伴TSH增高，仅罕见于垂体TSH瘤或垂体选择性地对T3或T4不敏感。 (7)TRH兴奋试验：静脉注射人工合成的TRH 200～500μg，正常情况下TSH迅速升高5～25μU/ml，30min达高峰，120min恢复正常，甲亢时升高的FT3和FT4对垂体TSH细胞有抑制作用，故TSH不受TRH的兴奋，TRH刺激后TSH不增高者还见于亚临床甲亢，甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足，诊断时需注意，该试验在体外测定TSH，无需将核素引入体内，副作用小，操作简单，费时仅1～2h，对老年冠心病者更为安全，基本取代T3抑制试验，但近年来随着TSH-IMA方法的应用，TRH兴奋试验也有被替代的趋势。 (8)抗甲状腺自身抗体：在Graves病患者可测得多种针对甲状腺的自身抗体，如TSH受体抗体(TRAb)，抗甲状腺球蛋白和抗过氧化物酶抗体及第二胶质抗体等，其中TRAb阳性对Graves(80%～95%阳性)病不仅有诊断价值，且有利于随访疗效和判断治后复发，如抗甲状腺药物治疗结束，TRAb转阴性，则预示病情长期缓解，反之如TRAb持续阳性，则停药后可能复发;高滴度抗过氧化物酶抗体提示桥本氏甲状腺炎。 3.甲状腺核素显像 包括甲状腺吸碘测定和甲状腺扫描，如要了解甲状腺功能，一般不应首选放射线核素做体内检查，而应先进行其他体外试验，应用甲状腺吸碘率来诊断甲亢，现已少用，如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息(例如要对甲状腺结节或其他新生物疾病做出诊断)，则必须进行甲状腺扫描，以鉴别Graves病与多结节或单个毒性腺瘤等，常用的核素有131Ⅰ，125Ⅰ，123Ⅰ和99Tc(TcO4高锝酸根离子)，其中99 Tc放射量低，不被甲状腺有机化，静注30min，可进行扫描，不受抗甲状腺药物的影响，同时还可以了解甲状腺血液供应情况，具有一定优点，但99Tc不适于胸骨后或纵隔内甲状腺肿的扫描。 4.甲状腺超声检查 可了解甲状腺大小，占位是囊性或实性，对临床难以摸到的小结节，超声检查是敏感的，此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况。 5.甲状腺穿刺活检 在甲亢病人需确定甲状腺结节性质时，或为鉴别Graves病或桥本甲状腺炎时，可考虑本检查，国内绝大多数采用细针抽吸活检(FNAB)，其诊断准确性可达90%以上，特异性高，操作简便，安全，病人容易接受，但受操控作者的水平和观察细胞的经验影响。

诊断鉴别

诊断标准 成人甲亢多临床表现典型，结合实验检查结果易于确诊，而老年甲亢则否，在老年，甲状腺分泌功能降低，当患甲亢时，虽然甲状腺激素分泌有所增加，但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降，组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响，导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊，漏诊或延误诊断，但其疗效较成人甲亢为好，为了提高诊疗水平，不仅要熟知一般甲亢的临床表现，还必须熟悉老年甲亢的特殊表现， 引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表1)，因为它们的病因及临床表现不同，采取的治疗方法也各异，因此须准确鉴别。 老年毒性弥漫性甲状腺肿：毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病(简称GD)，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病，表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿 或指端粗厚等，上述表现可联合或单独出现，如甲亢不伴突眼，或严重突眼却缺乏甲亢症状。 鉴别诊断 1.Graves病 甲亢 本病是最常见的甲亢类型，甲状腺呈弥漫肿大，质地均匀一致，软或中等，若用过碘剂治疗或摄入过多碘者可变硬，若伴发明显突眼，尤其浸润性突眼，或胫前黏液性水肿 ，是Graves病的特征性证据，老年人中结节性甲状腺肿 大较多见，伴发Graves病时与Plummer病临床不易鉴别，通过检测自身免疫抗体，证明有TRAb等抗体存在，有利于Graves病的诊断，核素扫描显示冷结节或凉结节，同时结节以外甲状腺组织显示均匀一致的放射性分布，有利于Graves病的诊断。 2.桥本甲状腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常见类型，临床特征为甲状腺肿大，质韧或硬，表面不平或呈结节状，结节周界触诊不清楚，甲状腺扫描显示放射性分布呈点片状浓聚区和不规则的稀疏区，自身免疫抗体TGAb，TMAb阳性，细针抽吸活检可见大量淋巴细胞和多形性腺上皮细胞，可以帮助确诊。 3.毒性甲状腺瘤及Plummer病 甲状腺结节存在是本病的重要特点，但有结节不一定是本病，关键是要证明具有自主分泌甲状腺激素的能力，通过核素扫描，必要时配合T3(甲状腺片)抑制试验来证明其分泌的自主性，若核素扫描显示“热结节”，且其周围甲状腺组织功能受抑制，是本病特征性表现;若是多发性小结节，则显示甲状腺组织放射性分布不均匀，呈斑点状增高，且不受外源性T3或甲状腺激素抑制，自身免疫抗体阴性。 4.碘诱发甲亢 病人有过多碘摄入(胺碘酮，碘造影剂等)的病史，一般甲状腺不大或轻度肿大，质硬，无血管杂音 ;甲亢症状较轻，无突眼;自身免疫抗体检测 阴性;甲状腺激素测定往往以TT4，FT4增高为主，停止碘摄入后，随着体内碘减少，甲亢可逐渐缓解。 5.亚急性甲状腺炎 引起甲亢 本病早期由于甲状腺细胞被炎症大量破坏，储存在甲状腺滤泡内甲状腺激素大量释放入血，导致甲亢，临床上在甲亢出现前1～3周常有感冒 病史，然后出现甲状腺区明显的疼痛，向耳后放散，伴有与甲亢不相称的发烧;甲状腺可触及疼痛性硬结，甚至整个甲状腺肿大，变硬，硬结表面光滑，质匀;实验室检查血沉增快，甲状腺功能检查TT4，TT3，FT4，FT3均显著升高，常以TT4和FT4更为突出，TSH降低;甲状腺摄131I率显著降低，本病甲亢为一过性，随炎症消退，甲亢迅速消失，随之可出现暂时性甲状腺功能减低。 6.亚急性淋巴细胞性无痛性甲状腺炎 引起甲亢 本病早期因甲状腺炎性破坏，甲状腺激素释放入血导致甲亢，本病以中年妇女或产后多发，也可在老年人中发生，常以甲亢主诉就诊，此型甲亢一般不重，甲状腺轻，中度肿大，无自觉疼痛及压痛，无突眼，甲状腺激素升高，往往以TT4和FT4升高更明显，同时甲状腺吸131I率反而降低，自身抗体检测TGAb，TMAb常可阳性，一般在2～4周内甲亢改变可自愈，其与Graves病甲亢鉴别。 7.TSH分泌过多引起甲亢 垂体分泌TSH腺瘤引起甲亢，临床上十分少见，此型甲亢以血清TSH升高为特点，容易与Graves病或其他型甲亢相鉴别，TSH升高一般为轻到中度，不如典型甲减病人高，甲亢症状一般也为轻，中度，不伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿，自体免疫性抗体检查阴性，垂体CT或核磁检查可发现垂体瘤 ，也有垂体细胞混合瘤 ，既分泌TSH，也分泌生长激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，临床上也可出现肢端肥大和闭经 泌乳综合征表现。 8.滤泡性甲状腺癌 引起甲亢 本型甲亢十分罕见，可以发生在甲状腺癌转移的病人或有高分泌功能的原发甲状腺癌(热结节)病人，根据病史，临床及实验室(包括自身抗体)检查，B超，核素扫描及FNAB活检等检查，本型甲亢可与其他型甲亢鉴别。