老年人肝硬化 （老年肝硬变，老年肝硬化，老年人肝硬变） 疾病

典型症状

恶心 发绀 乏力 腹水 腹泻 腹胀 肝病面容 黑便 黄疸 黏膜出现出血点

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  血液传播、性接触传播、密切接触传播、体液传播

• 治疗方式：

  药物治疗 对症治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

蛋白电泳 血氨 直接胆红素 腹水检查 尿常规 尿胆原 尿素 单胺氧化酶 胆碱酯酶 脯氨酸 赖氨酸 羟脯氨酸 维生素K 血清腺苷脱氨酶 腹腔镜 白细胞数 血常规 胃镜 肝显像

重点检查项目

1.血常规 在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板减少常见，但部分病人出现正红细胞性贫血，少数病人可为大细胞贫血。 2.尿常规 代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原 增加，有时可见到蛋白，管性和血尿。 3.肝功能试验 肝功能很复杂，临床检验方法很多，但难以反应全部功能状态，需结合病情分析，常用生化指标： (1)ALT和AST升高，反应细胞损害程度，代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化可不升高。 (2)血清胆红素反应肝对其摄取，结合及排泄，失代偿期半数以上病人出现黄疸，有活动肝炎存在或胆管梗阻时，直接胆红素 及总胆红素可增高。 (3)血清白蛋白减低见于中度以上损害，其持续低下有预后价值。 (4)蛋白电泳 ：肝硬化时白蛋白降低，α球蛋白增高，β球蛋白变化不大，γ球蛋白常有增高，蛋白电泳中蛋白成分除免疫球蛋白以外，均由肝实质细胞合成，白蛋白明显低下，γ球蛋白明显增高，常反应为慢性进行性肝脏病变。 (5)凝血酶原时间测定：早期肝硬化血浆凝血酶原多正常，而晚期活动性肝硬化和肝硬化血浆凝血酶原多正常，而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时，则明显延长，若维生素K 及治疗不能纠正者，提示预后欠佳。 (6)尿素 氮只反应肝合成尿素的能力，<50mg/L见于乙醇性肝硬化。 (7)血氨 ：肝性脑病时血氨可以升高，正常血氨为34～100μmol/L。 (8)血清结合胆酸及胆酸/鹅去氧胆酸比值有诊断价值，餐后结合胆酸改变提示有肝循环障碍，在原发与继发性胆汁性肝硬化尤有价值。 (9)血清胆碱酯酶 (ChE)：肝硬化失代偿时ChE活力常明显下降，其下降幅度与血清白蛋白相平行，此酶反应肝脏储备能力。 (10)血清腺苷脱氨酶 (ADA)测定;认为ADA是肝损害的一个良好标志，大体与ALT一致，且反应肝病的残存病变较ALT为优。 4.肝储备功能的检测 CT测定肝脏大小及容积，半乳糖清除率，尿素合成率，ICG，潴留率：BSP最大运转及贮存能力，以及药物转化能力等，可估测残存肝细胞群的功能量，估测肝硬化的严重程度，对肝病手术危险性估计也有价值。 5.肝纤维化检测 肝纤维化的最佳指标为血清Ⅲ型前胶原(P-Ⅲ-P)，其次为单胺氧化酶 (MAO)，脯氨酰羟化酶，赖氨酸 氧化酶，血清N-B-氨基-葡萄糖苷酶(NAG)，脯氨酸 ，羟脯氨酸 等，近年还有测定，Ⅲ型前胶原抗体的Fab片断及板层蛋白浓度，在肝硬化及慢活肝尤其乙醇性肝硬化均有明显增高。 6.免疫学检查 (1)细胞免疫：肝硬化患者E玫瑰花结成率，淋巴细胞转换率均降低，CD3，CD4，CD8细胞均有降低，T细胞在肝硬化患者也有降低。 (2)体液免疫：免疫球蛋白往往是丙种球蛋白升高，尤其IgG增高明显，高球蛋白症与肝脏受损，吞噬细胞清除能力降低，T细胞功能缺陷，B细胞功能亢进有关，自身免疫性慢活肝者还有自身免疫抗体。 7.腹水检查 一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106/L以上，以多形核白细胞计数大于250×106/L，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主，腹水成血性应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查，当疑诊自发性腹膜炎时，需床边用血培养瓶做腹水细菌培养，可提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。 8.超声波检查 肝硬化时显示均匀的，弥散的密集点状回声，晚期回声增强，肝脏缩小，门静脉增宽，脾脏增厚等。 9.食管X线钡餐检查 观察有无食管，胃静脉曲张，有静脉曲张时，钡剂于黏膜上分布不均，出现虫蚀样充盈缺损，胃底静脉曲张时，钡剂呈菊花样充盈缺损。 10.CT扫描 对晚期肝硬化，认为CT诊断可以代替腹腔镜和肝活检，表现为肝变形，各肝叶大小比例失调，左叶增大，尤为尾叶明显，肝门增宽和胆囊移位，肝内脂肪浸润时肝密度降低与脾密度相等，甚至低于肾脏，可波及全肝，或一叶或灶性，有腹水时一圈呈低密度影，门脉高压症脾脏肿大，超过6个肋单元，在肝门和胃，脾门，镰状韧带，脐旁和前腹壁，可见球形或虫形软组织影为侧支静脉。 11.磁共振成像(MRI) 磁共振成像与CT相似，能看到肝形态，脂肪浸润，腹水及血管是否通畅，两者各有优缺点。 12.选择性肝动脉造影 肝静脉造影在肝硬化很少选用，可反应肝硬化的程度，范围和类型，并与原发性肝癌的鉴别有一定的意义，肝静脉导管术主要用于肝硬化合并门静脉高压测量自由压及嵌入压研究。 13.核素扫描 肝脏Kupffer细胞摄取和吞噬核素功能有改变，可示肝外形改变，常见有右叶萎缩，左叶增大，脾及骨髓显影，代偿期可见肝影增大，晚期肝影缩小，脾影增大。 14.胃镜 检查 诊断率较食管X线钡餐检查为高，可直接观察食管胃静脉曲张的程度，静脉曲张色调，有无红色征象及纤维素样渗出，糜烂，有助于预测出血的判断。 15.肝穿刺活组织检查 可以确定诊断，了解肝硬化的组织血类型及肝细胞受损和结缔组织形成的程度。 16.腹腔镜检查 可直接观察肝外形，表面，色泽，边缘及脾等改变，亦可用拨棒感触及硬度，直视下对病变明显处做穿刺活组织检查，对明确肝硬化病因很有帮助。

诊断鉴别

诊断标准 肝硬化早期无任何症状或仅有一些非特异性消化道症状，体征亦不明显，故使诊断困难，失代偿期的肝硬化诊断较易，诊断主要依据为： 1.有病毒性肝炎，长期酗酒，营养失调，服损肝药物等病史。 2.肝大，质地较坚硬，表面不光滑，常同时有脾大者。 3.有肝功能减退及门脉高压的临床表现。 4.某些肝功能试验呈阳性改变，其中重要的有血清白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比值降低或倒置，蛋白电泳出现β-γ桥;血清肝纤维化 指标升高;凝血酶原时间延长等。 5.超声波，CT或磁共振检查发现肝大或缩小，表面不光滑甚至凹凸不平，门静脉及脾静脉内径增宽，脾大，腹水等。 6.腹腔镜，肝活检病理检查发现假小叶形成。 鉴别诊断 鉴别诊断主要与引起肝脾肿大的疾病及腹水 的疾病相鉴别。 1.肝脾肿大的疾病 (1)慢性肝炎 ：慢性肝炎 与早期肝硬化常为移行的过程，无明显界限，故可在同一病人并存，若血清中反映肝纤维化 的指标明显升高，超声波检查有门脉高压，直肠门静脉核素闪烁显像测定心/肝显像 比值及肝活组织检查发现假小叶，有助于诊断肝硬化。 (2)原发性肝癌 ：肝硬化患者常可并发肝癌，某些肝细胞再生结节在影像学上不易与肝癌鉴别，若AFP定量>200µg/L持续8周，>500µg/L持续4周以上;B超或CT或MRI发现有占位性病变，在B超引导下细针穿刺作病理学检查等皆有助于诊断肝癌。 2.与引起腹水疾病的鉴别诊断 肝硬化为漏出性腹水，但可并发感染(自发性腹膜炎 或结核性腹膜炎 )，此时腹水有漏出性及渗出性两种成分，不同病人或不同病期两者比例不尽相同，若漏出成分明显多于渗出成分，则腹水检查 偏于漏出性改变，因此使诊断发生困难，表1列出渗出液与漏出液的鉴别点，肝硬化亦可并发癌性腹膜炎，其鉴别要点见表2，表中数值可因不同检测方法而不同，故仅为参考值。