老年人高血压 疾病

典型症状

鼻出血 低血压 多尿 多饮 恶心 耳鸣 乏力 反复出血 高血压 健忘

• 建议就诊科室：

  心血管内科 老年病科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 对症治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

红细胞生成素 尿常规 尿钾 尿量 尿素 尿酸 尿醛固酮 血尿酸 血清肌酐 高密度脂蛋白胆固醇 儿茶酚胺 体位 心电图 血清胆固醇 肾素活性 血常规 血清钾 血糖 血压 CT检查

重点检查项目

实验室检查有血尿常规 ，生化(血清钾和钠、尿素 氮、肌酐、尿酸 、空腹血糖 、总胆固醇、三酰甘油和低、高密度脂蛋白胆固醇 等)，具体如下： 1.血常规 红细胞增多可导致血压升高，见于红细胞增多症引起的继发性高血压或过量使用促红细胞生成素 ，另外，血常规可反映患者总体健康状况，如发生慢性肾功能不全时常有贫血。 2.血清钾 正常值：3.5～5.5mmol/L。 (1)低血钾(<3.5mmol/L)：当血钾<3.5mmol/L，同时尿钾 排出>40mmol/L时，提示醛固酮增多，应进一步测定血浆肾素活性和血，尿醛固酮 ，并结合临床定位诊断即可作出醛固酮增多症的诊断，血钾小于临界或低水平者，应复查2～3次，并除外以下情况：胃肠道失钾或摄入不足，肾性失钾如肾小管性酸中毒，其他盐皮质激素过多疾病，使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂等。 (2)高血钾(>5.5mmol/L)：肾功能不全进展期可发生高血钾，但由于肾脏对钾的排泄有很强的代偿能力，直到肾小球滤过率(GFR)<5ml/min时才会出现高血钾，长期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者应警惕发生高血钾。 3.空腹血糖 正常值：3.9～6.2mmol/L。 糖尿病患者选用降压药时，应避免使用可能影响糖耐量的药物，如大剂量噻嗪类利尿剂，另外β阻滞剂能减轻低血糖时儿茶酚胺释放引起的心跳加快，对低血糖起到不良的症状掩盖作用。 4.血尿酸 正常值：9～420μmol/L。 在未经治疗的高血压病患者中约半数有高尿酸血症，故高血压患者中痛风也较常见，利尿剂促进肾近端小管对尿酸的重吸收，导致血尿酸水平增高，从而使患者诱发痛风发作，肾功能不全患者如伴有血尿酸显著升高，应进一步检查排除铅中毒肾病。 5.血脂 高血压患者有高血脂者远较正常人多见，据调查发现，血清总胆固醇水平与舒张压 呈正相关，血清胆固醇，尤其是LDL和HDL的相对水平是心血管病的危险因素，糖尿病人及应用噻嗪类利尿药治疗时，三酰甘油水平可能升高，因此应列为常规观察指标之一。 6.尿常规 在肾实质性疾病中，尿常规检查是一项重要的筛选试验。 7.血清肌酐 (Cr) 正常值：男性79.6～130.6μmol/L，女性70.7～106.1μmol/L Cr是肌肉组织中肌酸的终末代谢产物，Cr生成量与肌肉质量成比例，因而相对恒定，Cr主要通过肾小球滤过排出，但由于Cr也经肾小管分泌，在低尿流率时可能被重吸收，故Cr不是反映肾小球滤过率(CFR)的理想指标，但在临床上它仍是常用的GFR实用指标，目前仍以血Cr作为诊断急，慢性肾衰竭及慢性肾功能不全分期的主要指标。 8.血浆尿素(BUN)正常值：1.8～6.8mmol/L。 反映肾小球功能及肾功能总体水平的评价，血BUN受多种因素的影响，任何原因引起的体内高分解状态如感染，高热，脱水，消化道出血等均可导致血BUN升高，故血BUN升高不一定是肾小球滤过功能受损的结果，要进行区别。 1.心脏彩超 临床提示有左室肥厚或其他心脏病时，应作超声心动图以更全面评价，心脏解剖结构和功能，决定治疗方案。 2.血管超声 若疑有主动脉，颈动脉，外周动脉病变，应作血管超声检查。 3.肾脏B超 若疑有肾脏疾病，应作肾脏B超。 4.动态血压监测 目前临床上经常使用袖带式血压计测量血压，显然，这种偶测血压，不能可靠地反映血压的波动和在日常生活和休息状态下的情况，所以积极开展动态血压监测，掌握血压变化规律是有必要的。 正常人血压呈明显的昼夜波动性，动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间血压最低，清晨起床活动后迅速上升，在上午6～10h及下午4～8h各有一高峰，继之缓慢下降，高血压患者的血压昼夜波动曲线也相类似，但总的水平较高，波动幅度较大。

诊断鉴别

血压升高是疾病的一种表现，其原因很多，有些原因已查清，大部分则原因不明。 1.收缩压 升高与舒张压 升高 (1)收缩压升高：心动过速，完全性房室传导阻滞 ，主动脉瓣反流，动静脉瘘，动脉导管未闭 ，严重贫血 ，甲状腺功能亢进。 (2)舒张压升高：肾性高血压。 2.继发性高血压 继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，占所有高血压患者的1%～5%，由于其为原发疾病的一种症状，故又称症状性高血压，在高血压患者中，鉴别其为原发性或是继发性，其重要性在于不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症 ，嗜铬细胞瘤 ，肾血管性高血压 ，肾素分泌瘤等可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善，及早明确诊断可以提高治愈率或防止病情发展。 继发性高血压的病因如下： ①肾：肾小球性肾炎，肾盂肾炎，胶原组织病，糖尿病 ，先天性病变(多囊肾 )。 ②肾上腺：原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症，肾上腺性变态 综合征。 ③中枢神经系统：脑肿瘤，颅内压增高，脑干感染。 ④动脉：肾动脉狭窄 ，主动脉缩窄，多发性大动脉炎 。 ⑤其他：避孕药，甘草，拟交感神经药，子痫 ，红细胞增多症，肢端肥大症 ，高血钙，较常见的继发性高血压有： (1)慢性肾小球肾炎 ：可由多种原发性肾小球疾病所引起的一组长病程疾病，临床表现为高血压，蛋白尿，血尿 ，水肿 ，最后发展成慢性肾功能衰竭 ，如伴有高血压者应和原发性高血压 伴继发性肾损害相鉴别，高血压引起的肾脏损害在40岁以后发病;高血压病史在前，无慢性肾脏病史;尿变化轻，肾小管功能损害较肾小球功能损害为早且重;除肾脏损害外，常伴有心脏并发症。 (2)慢性肾盂肾炎 ：是一种萎缩性反流性肾病，当肾实质发生疤痕后，50%均会出现血压升高，慢性肾盂肾炎引起的高血压应与原发性高血压合并肾盂肾炎相鉴别，慢性肾盂肾炎患者肾盂造影可显示肾盂肾盏图像不规则，输尿管扩张，膀胱-输尿管反流现象，单侧肾盂肾炎患者，左右肾脏不对称的改变为其特征，在诊断上特有价值，若肾活检显示肾小管破坏，扩张，肾间质炎性病变者，则确诊无误。 (3)糖尿病肾病 ：无论是Ⅰ型糖尿病还是Ⅱ型糖尿病均可发生肾损害而出现高血压，肾小球硬化，肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微蛋白尿，血压也不一定升高，病情发展，出现明显蛋白尿，肾功能不全时，则血压升高，当原发性高血压合并Ⅱ型糖尿病时，也可有蛋白尿及肾功能减退，有时需从病史，眼底有无明显糖尿病病变进行鉴别。 (4)多囊肾：是一种遗传性常染色体 占优势的病变，50%死于肾衰，50%死于高血压并发症，如卒中，心梗，心衰等，病理改变：肾体积变大，大量实，髓质被破坏，由于囊腔扩大引起残存的肾实质缺血，病变早期常使肾素分泌增多，后期为容量依赖性高血压，鉴别：肾脏B超，有多囊肾家族史，常伴肾外多囊性改变(如多囊肝等)。 (5)肾血管性高血压：指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，在继发性高血压中最常见的一种，病因国内外报道不相同;西方国家是以动脉粥样硬化为最常见，占所有病例中的65%左右，其次为肾动脉纤维肌性发育不良(35%);在我国以大动脉炎为最常见(70%)，纤维肌性发育不良占20%，而动脉粥样硬化仅占5%。 临床上老年患者常伴有肥胖，高血脂 ，冠心病 或颈动脉斑块形成，若血压突然明显升高，不易控制，应考虑在长期高血压病基础上，肾动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，因此有必要做详细检查(化验，B超，静脉肾盂造影等)明确诊断并及时解除狭窄。 (6)原发性醛固酮增多症(原醛)：本病是由肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多醛固酮引起的综合征，其中以肿瘤最多见，占原醛患者的60%～90%，多为一侧腺瘤，双侧肾上腺皮质增生为10%～40%，更少见者为肾上腺癌肿，高血压是最主要的临床表现，与醛固酮分泌增加引起钠潴留，血容量增多有关，高血压为容量依赖性，大多表现为轻，中度高血压，少数病例可发展为重度或恶性高血压 ，钾减低也是原醛的重要表现，是由于大量醛固酮作用于远曲肾小管引起钠吸收和钾排泄增加，所以尿钾 丢失增多，在临床上主要表现为肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，严重者可有吞咽或呼吸困难，在心血管系统方面可有室性期前收缩 ，肾小管浓缩功能减低，表现为尿量 增多，口渴，多饮，实验室检查血钾降低，尿钾排泄增多;血和尿醛的定位检查可作放射性碘化胆固醇肾上腺照相或扫描，B超和CT检查 等。 (7)嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或交感神经及其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺而引起持续或阵发性高血压，高血压是本病的主要临床表现，且以阵发性高血压为特征，发作时，血压从正常范围急剧上升至很高水平，伴有头痛 ，面色苍白，出汗，心动过速等，严重时可有心绞痛 ，心律失常 ，甚至急性左心衰竭或脑卒中，发作持续时间一般为数分钟～数小时，多由诱因引起，如情绪波动，扪触肿瘤部位，体位改变等，发作间期血压明显下降或正常，此病多见于20～40岁的青壮年，持续性高血压类型难与原发性高血压鉴别，如同时伴有多汗，低热，心悸，消瘦等则有助于嗜铬细胞瘤的诊断，特异检查：测量血液中肾上腺素或去甲肾上腺素，或测定其在尿中的代谢产物(3-甲基-4-羟基苦杏仁酸)明显增高，进一步可行超声检查双肾及肾上腺，对病变部位行核素及CT扫描可以显示肿瘤所在。 (8)皮质醇增多症：肾上腺皮质肿瘤或ACTH瘤分泌大量ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌糖皮质激素过多，使水钠潴留而致高血压，女性多见，有向心性肥胖，满月脸，多毛，皮肤细薄而有紫纹等特征性表现，化验：24h尿中17羟皮质类固醇或17酮类固醇增多，血糖 增高，地塞米松抑制试验 及促肾上腺皮质兴奋试验阳性有助于诊断。 (9)甲状腺功能亢进症(甲亢 )：某些老年患者有甲亢时，常以收缩期高血压为主要症状，伴有乏力，怕热，多汗，手颤，体重下降，心悸，心动过速，神经质，甲亢症状，辅助检查：测定血清T3，T4增高，血脂胆固醇降低，大多数老年甲亢患者心电图可表现房颤等非特异性表现，治疗甲亢后能控制血压，甲亢继发的高血压宜选用β-受体阻滞剂治疗，同时根据病情选用抗甲状腺药物或行甲状腺切除术。