老年人肥胖症 （老年肥胖症，老年人肥胖病，老年人积脂病） 疾病

老年人肥胖症的治疗内容

治疗方式：

饮食治疗 运动治疗 中药治疗 药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗内容：

(一)治疗　　 老年肥胖病的治疗目标是减轻多余的体重。控制体重的策略包括改变膳食，增加体力活动，改善生活习惯和观念。治疗上强调以行为、饮食治疗为主的综合治疗，使患者自觉地长期坚持，且不应依赖药物，以避免发生副作用。　　 1.常规治疗 治疗肥胖症首先应控制饮食。　　 (1)行为疗法：应逐步推广。除由内科医生、心理学家、营养医师和护士组成指导小组外，还应取得家庭配合，指导病人制订计划，改变进食行为，并定期检查执行计划的效果。除计划吃什么、吃多少外，还应注意进食方式和环境，例如增加咀嚼次数，减慢进食速度，避免进食时边看电视或边听广播，并在疲乏、厌烦、抑郁期间进食时应克服冲动。　　 (2)饮食疗法：合理的饮食是防治老年肥胖症的重要措施之一，以往由于许多患者将饮食疗法误以为“严格控制主食、放宽副食”，而长期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的饮食，结果导致病人难以达到控制体重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪饮食引起或加重高脂蛋白血症、增加胰岛素抵抗，促进或加重动脉粥样硬化、高血压、肾病等血管并发症。而饮食控制过严，膳食结构不合理，各种营养成分摄入不足，患者长期处于半饥饿状态。结果造成营养不良，甚至发生饥饿性酮症，周围神经病变等。因此，营养过剩或“饥饿疗法”对老年肥胖症都是不利的。必须加强对老年肥胖患者及危险人群的饮食管理与指导，提高病人的主动参与意识，避免盲目追求西方式的生活方式，纠正错误的营养观念及某些模糊认识。坚持老年肥胖患者的营养饮食治疗基本原则： ①保证各种营养素的平衡和代谢的需要，既要使老年肥胖者获得正常人的生活待遇，又要保持正常或标准体重，维持健康和正常工作。 ②根据患者的肥胖程度及劳动强度确定总热量，肥胖或超重者以低热量饮食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)为宜，并主张总热量的限制要逐渐进行，体重降低不宜过快过猛，否则患者难以忍受与坚持。 ③饮食结构的合理搭配：在确定总热量后，对三大营养成分(碳水化合物、蛋白质、脂肪)及纤维素进行合理的搭配，目前WHO主张，在总热量限制的前提下，适当放宽碳水化合物的比例，饮食中碳水化合物可占总热量的55%～65%，主要选择复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物，如豆类、小麦、大米、根茎类、及硬果类等。并提倡高纤维素饮食。这些高纤维素虽属多糖类食品，但产生热量很低，对胰岛素的分泌几乎无作用，高纤维素饮食可通过延缓和减少葡萄糖在肠道的吸收，缓解和减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，同时降低血脂及减肥。高纤维食品包括：谷物类(稻米、荞麦、燕麦、玉米、新鲜水果等)、豆类、海藻类、绿色蔬菜、南瓜等。WHO推荐的总膳食纤维摄入量为27～40g/d，其中可溶性纤维素为22～32g/d。目前认为，饮食中蛋白质应占总热量的15%以下，而美国ADA则提倡肥胖者蛋白质摄入量为每天0.8g/kg体重，应适当选择高含必需氨基酸和质量较高的动物蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、无皮鸡肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、坚果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化或冠心病者、脂肪摄入应控制在总热量的25%～30%，其中饱和脂肪酸(如猪油、羊油、牛油、乳油等)不宜超过1/3，以下饱和脂肪酸与多链不饱和酸的平衡。老年肥胖患者不论有无糖尿病或高血压都要限制饮酒，并控制盐的摄入量。如合并高血压，每天食盐摄入量应少于3～6g。总之老年肥胖患者的饮食必须注意营养平衡，饮食结构应多样化，以植物性食品为主，适当限制蛋白质，严格限制脂肪，酒类及含糖饮料，提高纤维素饮食，降低食盐摄入量。　　 (3)运动疗法：运动也是肥胖患者的重要措施之一。长期坚持适量运动，可增加脂肪细胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的减肥作用，同时还可增加胰岛素受体数目，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，对肥胖合并2型糖尿病或高脂血症的患者有助于降低血糖、纠正脂代谢紊乱，预防或延缓并发症的发生与发展。　　 运动疗法适应于所有单纯老年性肥胖患者。运动形式因人而异，个体差异很大。必须根据患者的年龄、体质、个人生活或运动习惯、社会、经济、文化背景等不同而酌情选择。如快步行走、太极拳、体操、爬楼梯、平道自行车以及轻微的家务劳动等低强度的运动适应于年龄大、体质较差的患者。慢跑、擦地板、登山、各种球类及较重的体力劳动等中度强度的运动则适应于年龄较轻、体质较好的患者。　　 运动量是运动方案的核心，运动量的大小取决于运动强度和时间，在拟定和实施运动计划的过程中，必须遵循个体化差异、肥胖程度，由轻到重循序渐进的原则进行。应先从低强度运动(最大耗氧量<40%)开始，运动时间为5～10min，当病人自我感觉良好并能持续适应运动的情况下，可逐渐进入中等强度的运动(最大耗氧量50%～60%)20～30min，长期坚持1次/d。体重指数(BMI)30或中、重度肥胖者，可进行中等甚至高强度(最大耗氧量60%～80%)的运动，每周运动热量消耗至少900kCal其减肥作用最好，在整个运动过程中及运动后要重视病人的自我感觉，当发生严重呼吸费力或胸前压迫感，头晕、眼花、出大汗、面色苍白等现象或不能耐受运动者应立即停止运动。　　 对有文化或训练有素的肥胖患者，应进行必要的运动知识教育，帮助病人学会计数运动前及运动中的脉率(心率)，尤其要记录静息脉率(晨间起床前安定状态下的心率)，以及运动中的最快脉率。并指导病人掌握运动强度的简便计算方法，例如，中等强度的运动，其最大耗氧为50%，可按下列公式计算：0.5×(最大脉率-静息脉率)+静息脉率=中等强度的脉率数。当运动中最大心率不明时，也可根据220-病人年龄=运动中最大脉率 掐算。当然此种粗略的计算方法不如直接测量运动中实际最大心率准确。因此，最大脉率应尽量从病人运动中获得。　　 (4)药物疗法：单纯肥胖甚至伴有胰岛素抵抗或糖耐量异常者，长期坚持饮食及运动治疗，可有效的控制患者的体重，降低胰岛素抵抗，改善或部分逆转耐量异常。一般不主张应用减肥药物，而且目前社会上广为宣传的非处方用药，所谓“祖传秘方”甚至中西药混杂制剂。成分复杂，并非经过严格的实验研究与科学论证，而标新立异的投放市场，其疗效短暂或无效，甚至发生众多严重的毒副作用。因此，对于肥胖病人经合理的饮食、运动治疗未能达到满意控制者，可考虑选择药物辅助治疗。药物治疗只能作为膳食控制与运动治疗肥胖的辅助手段，在下列情况时可加用药物治疗： ①饥饿感明显或食欲亢进导致增重。 ②有糖耐量减低，血脂异常和高血压。 ③有严重骨关节炎，阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症。　　 常用减肥药包括3大类：　　 第一类：中枢神经作用减肥药。在这类药物中主要有：　　 影响儿茶酚胺类药物(苯丙胺类)：主要是促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放，兴奋中枢交感神经系统，阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，抑制摄食中枢使食欲下降。此类药物的副作用有：易激动、失眠、头晕、欣快感、心率加快、血压升高、头痛、出汗、恶心、呕吐、腹泻等。　　 影响5-羟色胺类药物(芬氟拉明)：促进5羟色胺释放，抑制神经末梢对5-羟色胺的再摄取，增强饮食中枢的利用，增加外周组织对胰岛素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃肠道反应等。最近报道有与药物相关的原发性肺动脉高压及心脏瓣膜肥大，目前已退出欧美等国市场。　　 同时影响儿茶酚胺、5-羟色胺类药物(西布曲明)：抑制去甲肾上腺素，5-羟色胺的再摄取促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：兴奋、失眠、出汗、便秘、恶心等。　　 是一种促代谢药物，通过增加脂肪组织的产热和脂肪分解作用，提高机体代谢率，增加热量输出，减轻体重。　　 其他中枢性食欲抑制剂：瘦素kptin、瘦素受体激动药、饱满素Satietin、神经肽丫受体拮抗剂等新的减肥药正在研究与开发。　　 第二类：非中枢神经作用减肥药：　　 胃肠道脂肪酶抑制药：减少脂肪摄入。　　 葡萄糖苷酶抑制药：减少糖类物质的摄入和吸收。　　 作用于胃肠道系统的药物(二甲双胍)：可能对2型糖尿病，多囊卵综合征的病人能有效地控制体重。对IGT病人干预治疗有效，亦可单独用于治疗肥胖。此类药物不仅是治疗糖尿病的常用药物，因为它可以降低胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，减少肠道葡萄糖的吸收，所以尤其适应于肥胖伴有胰岛素抵抗或IGT者。　　 胃肠动力调整药：大黄制剂，红曲提取物(脂必妥,红曲)。　　 腺苷受体拮抗药：麻黄碱、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。　　 β3-肾上腺素能受体激动药：增加白色脂肪组织的脂解和棕色脂肪组织的热生成，降低脂肪蓄积。因而具有良好的减肥作用。　　 第三类：中药。中国肥胖分型和治疗大致可以分成：　　 脾虚湿阻型：防己黄长汤、泽泻汤。　　 胃热湿阻型：防风通圣散、小承气汤。　　 肝郁气滞型：大柴胡汤、大承气汤。　　 脾肾两虚型：五味异功散、参苓白术散。　　 (5)手术减肥：目前认为较为成熟的手术方式：如胃成形术、胃旁路术、胰胆旁路术、胃内气囊放置术等，其主要减肥原理是通过手术来限制食物摄入、诱导“倾倒综合征”，选择性影响营养物质的消化与吸收，主要适应于顽固性重症全身性肥胖。而局部脂肪堆积症及局部皮肤脂肪松弛者，可分别采取脂肪抽吸或皮肤脂肪切除术，但必须严格掌握手术适应证。手术可以减去更多的体重，但很复杂，需要大量的专业人员，反弹也比较常见，因此，手术减肥一般只限于少数严重肥胖病人。

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