老年人肺结核病 （老年肺结核病，senile pulmonary tuberculosis） 疾病

典型症状

败血症 弛张热 大小便失禁 盗汗 低热 发绀 乏力 钙化 干咳 高热

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 结核病科 内科 感染中心

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  飞沫传播

• 治疗方式：

  药物治疗 介入治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

染色体 PPD试验 药敏试验 涂片 CT检查

重点检查项目

1.痰结核菌检查 为确诊肺结核最特异性方法，厚涂片 抗酸染色镜检快速简便，阳性率高，假阳性少，为目前普遍推荐，痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断，据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml，50%～80%肺结核患者痰涂阳性，结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别，除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性，在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，培养菌株进一步作药敏测定，可为治疗特别是复治提供重要参考，涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7～10天内对实验室结核菌生长极少影响，而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果，故必须在化疗开始前留取标本，在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取胃液检查结核菌，必要时仍是一种值得采用的方法，在成人应用雾化导痰或经气管穿刺吸引采样，亦是可供选择的采样方法，结核菌培养的最大缺点是生长缓慢，需要4～6周才见菌落，若连续作药敏检测则需3～4月之久，而且还存在阳性率尚欠理想和难于标准化等问题，由于结核菌DNA合成所需酶的结构异常，长期来关于快速培养的研究均无突破，目前应用Bactec460TB系统解决了结核菌快速检测的难题，这采用含放射性14C棕榈酸为底物的7H12分枝杆菌培养基，当检测标本接种于该培养基后，若有分枝杆菌存在，则其代谢产物与底物作用生成14CO2后者送入电离室，并自动显示测定结果，加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与非典型分枝杆菌相鉴别，此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定，多数应用表明，Bactec系统用于分枝杆菌的检测平均9天，结核菌鉴别5天，药敏试验 6天即能完成，便检测时间显著缩短，与常规方法符合率极高，其缺点是设备及试剂昂贵，而且可能低估耐药性，老年人结核误诊率高，病变范围较广，易形成空洞，故痰查结核菌阳性率较高，可高达85.9%。 2.结素试验 结素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成，旧结素(OT)抗原不纯，可引起非特异性反应，纯蛋白衍生物(PPD)优于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素，而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80稳定剂)的结素为国际上所广泛采用，但是PPD抗原仍然比较复杂，结素试验常用皮内注射法，以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮后，48～72h观察和记录结果，不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量见表1，流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量，结果判断以72h局部肿结直径大小为依据：≤4mm阴性(-)，5～9mm弱阳性反应(+)，10～19mm中度阳性反应(++)，≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱，坏死，为强阳性反应(+++)，短期重复试验可引起复强效应，故临床应用直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验，老年人由于免疫功能低下，结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右。 3.血清学诊断 发展无创性新诊断技术一直是临床和流行病学的迫切需要，ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学技术有不少研究，但体液免疫在结核病的意义尚不清楚，结核菌抗原复杂，抗体种属特异性不易确定，仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体，才能提高ELISA免疫学技术在结核病诊断上的敏感性和特异性，基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因，不同于传统的针对表现型的诊断技术，现有技术有各种核酸探针，染色体 核酸转印指纹技术和聚合酶链反应(PCR)等，这些技术具有敏感性和特异性高，快速，不依赖培养，便于检出低活力菌等特点，但目前仍处于研究阶段，距实用推广尚须克服不少障碍，随着分子生物学研究和技术的迅速发展，预期它将为结核病的诊断开辟新途径。 4.多数老年活动性肺结核患者的血沉加快，血行播散型肺结核患者可有肝功能异常，贫血，白细胞减少等，还可偶见类白血病反应，但缺乏特异性诊断意义。 5.胸部X线检查 X线检查是诊断肺结核的主要手段，对了解病变部位，范围，性质及其演变和选择治疗具有参考意义，典型X线改变有诊断价值，原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶，肺内原发灶可见于肺野区后部位，但以上叶下部或下叶上部近胸膜处居多，早期呈渗出性絮状模糊阴影，干酪性变时则密度增深，但常伴明显的病灶周围炎，使边缘极为模糊，严重者可出现急性空洞，病变范围不定，大者占据数个肺段或整个肺叶，淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影，边缘常较模糊，肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔，偶尔波及对侧，其边缘或光整(“结节型”) 或模糊(“炎症型”)，多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘，急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近的粟粒状阴影，这种微小结节透视检查通常不能发现，病程早期(3～4周前)摄片有时也难以分辨，常因此而延误诊断，必须摄取高质量胸片，或加摄侧位片使两肺细小粟粒互相重叠以便于病灶显示，亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，多趋于增生型，范围较局限，一般位于两上肺，继发型肺结核的X线表现复杂多变，或支絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成，肺结核空洞又有“无壁”空洞(急性空洞)，厚壁空洞，薄壁空洞，张力性空洞，慢性纤维空洞等不同形态，一般说肺结核空洞洞壁比较光整，液平少风或仅有浅液平，病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶，慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在，好发于上叶尖后段或下叶尖段，具有诊断意义，但是X线诊断肺结核并非特异性，而且受读片者水平和经验，以及肺结核X线表现多变等因素的影响，特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时，定性诊断十分困难。 6.胸部CT 对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例，应行胸部CT检查 ，可以现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。

诊断鉴别

诊断标准 尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断，如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。 鉴别诊断 不同类型肺结核的X线表现各异，需要鉴别的疾病也不同。 1.原发型肺结核 X线特征表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，需要与淋巴瘤 ，主要包括淋巴肉瘤 ，霍奇金病 和淋巴性白血病 ，胸内结节病 ，中心型支气管肺癌 ，纵隔淋巴结转移癌和各类纵隔肿瘤 鉴别。 2.血行播散型肺结核 重度毒血症状而早期X线特征显示不清楚时当与伤寒 ，败血症 相鉴别，肺部粟粒病变须与细支气管肺泡癌，肺淋巴管癌，肺部转移癌，含铁血黄素沉着症，各类肺泡炎等进行鉴别。 3.浸润型肺结核与各类细菌性和非细菌性肺炎 易于混淆，肺结核空洞须与肺脓肿 ，癌性空洞等加以区别，肺结核薄壁空洞须与肺囊肿和囊性支气管扩张 相鉴别，肺部结核球应与肺癌，肺部良性肿瘤 ，肺部转移癌，肺部炎性假瘤，包虫病 ，动静脉瘘等加以鉴别。 4.慢性纤维空洞型肺结核 主要X线表现为肺纤维化，不规则的空洞，局部肺体积缩小，气管纵隔移位等，须与慢性肺脓肿，肺不张 ，明显的胸膜肥厚和放射性肺炎 等作鉴别。 5.特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状，体征和胸部X线表现及临床病程等方面与一般肺结核患者有不同特点，称为“不典型肺结核”易延误诊断。 (1)无反应性结核：亦称暴发性结核性败血症，为一种严重的单核-巨噬细胞系统结核病，见于极度免疫功能低下患者，首先出现持续高热，骨髓抑制或呈类白血病反应 ，肝，脾，淋巴结，肺，肾，骨髓严重干酪性坏死病变，含有大量MTB，而X线表现往往很不明显，出现时间明显延长或长时间表现为无典型的粟粒样病变改变，呈均质性片絮状阴影，常位于非结核病好发部位。 (2)结核性关节风湿症与结节性红斑 等变态反应性表现：多见于年轻女性，多发四肢大关节疼痛或炎症，四肢伸侧面及踝关节附近反复出现结节红斑及环形红斑，春季好发，抗结核治疗有效。 (3)艾滋病 合并肺结核时可表现为肺门，纵隔淋巴结肿大，中下肺野浸润病变多，并缺乏空洞等特征，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多见，PPD试验 阴性等特点。 (4)糖尿病 ，矽肺 合并结核时X线特点以渗出干酪为主，呈大片状，巨块状，易形成空洞，病变进展迅速，治疗效果差，尽早有效控制糖尿病同时予以抗结核化疗，否则，抗结核治疗难以奏效。 (5)肺结核合并肺癌：两者常合并存在，有报道肺结核纤维瘢痕组织可致癌变，肺结核合并肺癌可发生在结核邻近部位或肺部不相关部位，X线胸片出现新病灶，特别是孤立结节灶，肺不张，肺门增大，胸腔积液 等征象应考虑合并肺癌的可能，作相应检查及早确诊，手术治疗为首选方案，抗癌化疗为姑息性治疗手段，放疗可促使结核恶化不宜采用。 (6)肺结核与妊娠分娩：肺结核患者伴妊娠，化疗药物选用应避免对胎儿的影响，INH，EMB，PZA对母亲与胎儿是安全的，RFP对动物有致畸作用，但在人类未被证实，故妊娠3个月内禁用，妊娠3个月后慎用，SM等氨基糖苷类抗生素禁用，以防止发生先天性耳聋 ，氟喹诺酮类药物对胎儿软骨发育有影响，ETH也有致畸作用，均不宜采用，药物在乳汁中浓度很低，产后可进行母乳喂养，肺结核患者妊娠后在化疗控制下不是人工流产 的禁忌证。