老年人恶性心包积液 （老年恶性心包积液） 疾病

典型症状

充血 心包积液 心包缩窄 心包填塞 上肢及面部血管曲张、水肿及青紫

• 建议就诊科室：

  心血管内科 内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  介入治疗 药物治疗 手术治疗 放射性治疗 支持性治疗

常见问诊内容

心包积液检查 胸部透视 心电图 血管造影

重点检查项目

心包穿刺与心包积液检查 ：有些情况需要确定心包积液的性质，在抗癌放射治疗中，需决定为心包肿瘤病变引起积液，还是放射治疗后现象，在原发肿瘤未确定性质时，积液细胞学检查很重要，在细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并作细菌培养及药物敏感试验，有的情况不一定需要分析心包液体，不应考虑心包穿刺，诊断性心包穿刺意义不大，如非特异性心包炎有小量积液时，心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。 1.一般检查 (1)胸部X线检查：对诊断帮助很大，常可见心影，纵隔或肺门异常，并提示或证实恶性心包积液的存在，但积液<250ml时，胸片常难于发现异常，有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时，心影呈普遍性尤其向两侧增大，腔静脉明显，心膈角呈锐角;大量积液时，其心影呈烧瓶状或梨形，短期内胸片复查，如发现心影增大，且无肺部充血征，则心包积液的诊断可以肯定，如病情允许胸部透视或记波摄影，若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象，心血管造影 术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度，对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值，CT或MRI检查均为最灵敏检查，不仅可发现其他检查难于明确的心包积液，还可发现转移灶部位。 (2)心电图：恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速，期前收缩以及心电交替，心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生，为预后不良的征象，交替脉常发生于心肌损伤，而罕见于有交替心电的心包填塞症，当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时，心电交替即可消失。 (3)超声波检查：超声心动描记术为最简便，最有价值的检查方法，二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据，罕见假阳性;如不是心包积液，则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致，二维超声显示： ①心包壁层及心外膜层增厚(>3mm)，回声明显增强; ②两层间有较低或强弱 不等的回声，有这两点，即可明确心包积液的存在。 2.特殊性检查 诊断性心包穿刺术，恶性心包积液常为渗出性或血性，血性心包积液送检细胞阳性率较高，尤其肺癌病人可达80%～90%，但阴性并不能排除恶性心包积液，心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤，较其他对比剂如空气，氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全，但心包穿刺术的危险性不容忽视，可并发冠状动脉，心房，心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血，室性心动过速，室颤，虚脱，气胸和(或)胸腔感染，甚至张力性气胸，但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。 穿刺点通常选在剑突与左肋缘间，针尖向左肩方向，针尖斜面向上，或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜，针尖向第4胸椎，针尖斜面向胸骨中线，由二维超声导向穿刺则更为安全，穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管，或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针后抽液，以免针尖损伤心脏，这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。

诊断鉴别

诊断 根据病史，体检和实验室检查诊断，恶性心包积液首先应为恶性肿瘤病人伴有心包积液，并在积液中找到肿瘤细胞，血性心包积液常易于找到肿瘤细胞，但应重视假阴性的存在，有时有些病例较难获得细胞学诊断，尤其是淋巴瘤和白血病病人，另有些曾接受纵隔放疗的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性缩窄性心包炎 ，据Applefeld等(1981)报道，霍奇金淋巴瘤经上部斗篷式放疗后31%的病人出现与放疗有关的心包积液;再如肺癌经纵隔放射治疗的病人，出现血性但细胞学检查阴性的心包积液，为转移灶还是放疗引起的鉴别常较困难，须认真鉴别和治疗后追踪观察，放射性心包炎常发生在心脏承受放疗总量35～40Gy后，急性放射性心包炎常为自限性，并能好转而不留缩窄;慢性放射性心包炎可导致心包缩窄 或心包填塞症。 鉴别诊断 恶性心包积液应与感染性和非感染性心包积液相鉴别。