老年人胆石症 （老年胆石症，老年人胆石病） 疾病

典型症状

嗳气 出冷汗 胆道梗阻 胆管梗阻 胆绞痛 胆囊积脓 胆囊积水 胆囊结石 胆汁排泄受阻 恶心

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  介入治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

粪胆原 尿胆原 尿淀粉酶 大生化检查 肌钙蛋白 肌红蛋白 维生素K 口服胆囊造影 胆囊超声波检查 心电图 缩胆囊素 血清铁 酶学检查 腹腔穿刺 胆道造影 腹部平片 静脉胆道造影 造影检查 肠镜 胃镜

重点检查项目

血液检查 ：当胆石症患者出现胆道梗阻和伴发胆道感染时胆红素代谢，肝功，血常规及血清酶学可出现异常。 1.胆红素代谢 胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，1min胆红素与总胆红素之比常大于35%，胆管完全梗阻时，其比值可大于60%，尿胆红素增加，尿胆原 则减少或消失，粪胆原 减少或消失。 2.多种血清酶异常 梗阻时，碱性磷酸酶明显增高，常高于正常值的3倍，γ-谷氨酰转肽酶亦显著增高，血清转氨酶呈轻到中度升高，乳酸脱氢酶一般稍增高。 3.血常规 当合并胆囊炎时可有白细胞轻度升高及中性粒细胞升高，发展为急性化脓性坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔则白细胞可升至20×109/L以上，中性粒细胞增高至0.90以上并有中毒颗粒出现，少数病例可发生类白血病样改变，白细胞可升至40×109/L。 4.凝血酶原时间测定 胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K 后，凝血酶原时间可以恢复正常，如胆管长期梗阻引起肝功能严重受损时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原发生障碍。 5.血清铁与铜含量测定 正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，胆道梗阻时，血清铜增加常使铁/铜比值小于0.5。 6.十二指肠液引流 引流出来的3部分胆汁，除能看见因感染所产生的炎性细胞外，还能见到胆固醇和胆红素钙结晶及虫卵等，提示有胆石存在的可能，如无上述发现，则不支持胆石诊断，或是胆总管远端存在梗阻的结果。 7.影像学检查 胆石症的影像学检查方法主要包括X线平片，超声检查，X线电子计算机体层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮肝穿胆道造影(PTC)及术中胆道造影，胆道镜检查 ，术后T管胆道造影，现依据其优缺点分述如下： (1)X线平片：单纯胆固醇结石和胆色素结石在X线平片上不能显影，只有含钙的混合性结石在X线平片上才能显影，故诊断胆囊结石的准确率仅有50%～60%，口服胆囊造影可使显影率达80%，因X线胆囊造影术不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺有静脉注射进行X线胆管造影术，在胆囊切除术后的病例进行胆管造影更有价值，但明显肝功损害，或高度梗阻性黄疸病例，静脉胆道造影 术往往不能显影。 (2)超声检查：超声检查因具有检查方便，无创性，可反复多次，及诊断准确率高等优点，已成为诊断胆石病的首选方法，A型超声仪能测出胆囊或胆管是否扩张，B超能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石，但其准确率的高低往往受到患者胃肠道气体干扰，检查者的经验及B超仪器的条件等多种因素的影响。 (3)X线电子计算机体层扫描及磁共振成像：CT诊断结石的准确率为80%～90%，对含钙结石的敏感性很高，常可显示直径2mm的小结石，对诊断胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因明显优于B超，MRI诊断胆石症及胆道梗阻的图像与CT图像基本相同，但对软组织结构较CT能更良好的显示，但由于CT及MRI的费用都较高，因此通常只有在超声不能诊断的情况下才选择CT及MRI检查。 (4)经内镜逆行胰胆管造影：经纤维十二指肠镜 进行逆行胰胆管造影是一种直接将造影剂注入胆囊的造影方法，可使整个胆管系统及胆囊清晰显影，诊断胆总管结石阳性率可达95%左右，若胆管存在狭窄，梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管则显示不良或不显影。 (5)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：PTC属损伤性检查，可清楚显示肝内外整个胆道系统，对肝胆管结石及肝外胆管结石的定位及胆管有无梗阻的判断均有重要的诊断价值。 (6)术中：术后胆道造影及胆道镜检查，在胆囊手术中，可直接将造影剂注入胆囊管或胆总管中，可清楚显肝内外胆管影像，胆道手术后，在拔出T管前逆行造影，可显示是否有狭窄，梗阻及残余的结石，胆道镜检查是指在胆道手术中，从探查胆总管的切口处插入纤维胆道镜，了解胆总管下端又无结石等病变，避免盲目检查损伤十二指肠。 8.核素检查 核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)经禁食2～14h后静脉注射，后用γ照相作肝胆内闪烁显像，能显示肝，胆囊及胆道，当胆石症合并急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，95%的病人可除外胆囊炎。

诊断鉴别

诊断标准 实时超声扫描是胆道非侵入性检查方法，能很好显示肝内和肝外胆管，胆囊有无扩张，扩大和有无结石，是近来普遍应用的诊断方法。 核99mTc-EHIDA或99mTc-三甲基溴(mebrofenin)静脉注射后通过γ-照相，能显示肝，胆囊，胆道和肠道，如胆囊不显影，提示胆囊管阻塞;如定时检查肠道不显影或显影不佳，则提示肝外胆道阻塞。 经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造影术(ER-CP)：可对一般X线检查无阳性发现的胆石病病例，肝外和肝内梗阻性黄疸，胆道癌，胰腺癌等提供诊断和鉴别诊断依据。 经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)：可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外梗阻的部位及原因，也是目前确诊肝内胆管结石的有效方法。 电子计算机化体层摄片法(CT)：也是很好的胆道非侵入性检查方法。 十二指肠引流术检查：胆汁及粪便中收集胆石对某些病例也有诊断价值。 鉴别诊断 在上腹痛 发作的同时或其后出现发热和黄疸 ，并伴有血白细胞增多，ALP和GGT明显增高，则胆绞痛甚为可能，肾绞痛常在腰部或胁腹开始，向大腿内侧或外生殖器放射，伴有排尿困难及血尿 等症状，肠绞痛多呈弥漫性，在脐周尤为显著，铅中毒 腹绞痛，则患者的职业，齿龈铅线，血红细胞的嗜碱性点彩，尿棕色素及铅定量检查等为鉴别要点，急性胰腺炎 多呈上腹部持续性剧痛，常伴有束带状牵引痛，血清淀粉酶 及其同工酶测定有助于诊断，胆道蛔虫症常为突然阵发的剑下剧烈绞痛，可伴有钻顶感，间歇期可完全不痛，腹部柔软而疼痛不明显，急性心肌梗死 的疼痛有时可放射至右上腹或中上腹，鉴别诊断须赖心电图检查。 过去强调胆总管结石 病例的胆囊往往因慢性炎症而缩小以致不能扪及;而在胰腺癌 等引起的梗阻性黄疸，胆囊因膨胀而常可触及，并以此作为胆石性梗阻和癌性梗阻的鉴别要点之一，但据我国近年的报道，约半数胆总管结石病例的胆囊并无炎变收缩，在体检时也可触及胀大的胆囊。