老年人多器官功能衰竭 （老年多器官功能衰竭，Multiple organ failure in the elderly，MOFE） 疾病

典型症状

肺部感染 高凝状态 呼吸困难 呼吸衰竭 黄疸 昏迷 溃疡 少尿 无尿 休克

• 建议就诊科室：

  心血管内科 内科 其他科室 急诊科

• 易感人群：

  老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 康复治疗

常见问诊内容

干扰素 肌红蛋白

重点检查项目

1.血浆C5a水平 老年人免疫功能低下，MOFE诱因中肺部感染占有较大的比例，这主要因为免疫在MOFE的发病中起着重要的作用，补体成分及其降解产物C5a，C3a等与器官衰竭有关，它们作用于肥大细胞释放介质，引起血管通透性增加等病理变化，据报道健康老年人(≥60岁)C5a活性上限为13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明显增高，为28±0.7U/ml，动态观察还表明，MOFE患者血中C5a活性随病情而变化，病情严重时C5a升高，病情缓解时C5a降低，在实验室的研究中也证明，在低灌注，感染引起MOFE动物模型，C5a也随MOFE的发生发展而明显升高，因而血浆中C5a可作为MOFE辅助诊断指标。 2.细胞因子网络的变化 细胞因子网络包括所有的白细胞介素(ILs)，造血细胞克隆刺激因子，干扰素 ，肿瘤坏死因子(TNF)等，这些细胞因子可由不同的细胞表达，并有复杂的相互作用，其中白细胞介素-1(IL-1)，白细胞介素-6(IL-6)，TNF是网络的关键成分，它们之间有密切的相互影响，共同参与免疫调节，启动宿主的非特异免疫防御系统，并介导炎症反应，MOFE患者血浆中IL-1，IL-6，TNF的含量明显升高，MOFE患者中病死组血浆IL-1，IL-6，TNF水平更显著升高，且明显高于存活组的病人，动态观察发现，患者病情的好坏与恶化，其血浆IL-1，IL-6，TNF的水平有相应变化，当病情恶化时上述3种细胞因子水平逐渐增高并维持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升较缓，病情继续恶化至临终前时，IL-1，TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然维持在高水平，随着病情逐渐好转，3种因子水平逐渐回降，这提示血中IL-1，IL-6，TNF水平变化的监测对MOFE病情发展，预后有一定参考意义。 3.血中分子量物质 血中分子量物质(MMS)可能是尿毒症的毒性来源物，老年人肾功能减退，血中MMS水平明显高于中青年，健康老年人(≥60岁)MMS水平为4485.8U/L，MOFE无肾衰者为11215.5U/L，兼有肾衰者可高达20638.6U/L，临床结果显示，MMS含量超过2万U/L者，预后极差，无肾衰者，MMS仍明显升高，反映MOFE患者肾脏清除MMS功能已明显受到抑制，血中MMS含量可作为MOFE的辅助诊断指标，并对其预后有一定参考意义。 4.其他 肝脏是产生乙酰乙酸和β-羟丁酸的惟一器官，检测动脉血中的乙酰乙酸和β-羟丁酸，以及酮体比例(乙酰乙酸/β-羟丁酸)作为指标可以反应肝脏的功能状态，实验表明酮体比例与肝衰关系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮体比例也有明显变化，另外MOFE患者血浆纤维结合素(Fn)含量下降，而且与病理变化，分型有一定的关系。 肺部感染者，X线可显示异常。

诊断鉴别

诊断标准 1.基础条件 凡年龄≥60岁，患有2种以上器官慢性疾病和(或)2种以上器官功能不全，兼有下列2个以上的器官衰竭者。 2.肺脏 在感染，创伤 或手术后出现低氧血症 ，进一步发展以呼吸困难 为特征的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，呼吸频率>28次/min，PaO2进行性下降，PaO2<8.00kPa时病人发生高碳酸血症 ;PaCO2>6.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50%)，A-aDO2>46.6kPa，根据老年人的具体情况，有呼吸窘迫，并使用了呼吸机，诊断即可成立。 3.心脏 老年人心脏有退行性改变，心肌纤维的顺应性减退，应激性降低，心肌舒缩功能和血排出量明显降低，心脏指数(CI)降低，年龄越大CI越低，心功能评定，我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法，老年人常患有慢性肺心病，慢性心功能不全，遇有感染，创伤和心源性休克 等诱因，可触发心功能衰竭，如存在慢性缺氧，代谢性酸中毒 ，休克及CI低于2.1L/m2时，可确定诊断。 4.肾脏 在低血流量灌注时，各重要器官中，最早受影响的是肾脏，因老年人最容易肾动脉硬化 ，肾小管萎缩，所以当肾血流量减少到一定程度时，肾脏微循环内微聚物形成，肾小管上皮坏死，发生肾功能衰竭 ，临床表现为少尿 或无尿 ，尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。 5.肝脏 肝脏损害造成代谢障碍和毒性物质溢出，是促使其他器官功能衰竭的重要因素，其临床特征为黄疸 ，血清胆红素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT，AST和LDH>正常值的2倍，非肝脏疾患引起的低蛋白和凝血酶原减少。 6.胃肠道 胃肠缺血，胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多，肠黏膜通透性增加，屏障功能下降和毒素吸收造成胃肠黏膜坏死出血，因此，只要确定为应激性溃疡 出血或经内窥镜检查，手术证实有胃肠道黏膜出血，糜烂或溃疡即可诊断本病。 7.中枢神经系统 脑功能衰竭判定此处推荐用Glasgow-Pittburgh昏迷 评分(GCs)法，该评分法共分7大项35级，GCS35分为正常，27～16分为早期衰竭，15～8分为脑功能衰竭，但需排除脑血管病因和药物影响，有条件者，可结合电生理和影像学检查进行综合判断。 8.血液系统 在MOFE的早期，除了幼稚细胞和白细胞核左移外，由于血液高凝状态 ，血小板显著增高，在MOFE的晚期因弥漫性血管内凝血 (DIC)消耗了大量的血小板，凝血因子和继发性纤溶，表现为血小板减少 ，凝血机制障碍，血小板<20×109/L(2万/mm3)，纤维蛋白原<2.0g/L(0.2g/dl)，凝血酶原时间>15min。 9.胰腺 过去人们很少将胰腺列入MOF，可能因一般MOF病情来势凶险，遮掩了其主要表现之故，应该重视血尿 淀粉酶和血糖的监测，但要注意在肝肾功能严重损害时，由于肝脏对胰岛素灭活减少和肾脏对胰岛素的清除下降而出现低血糖。 鉴别诊断 由于MOFE是许多不同种类疾病的共同归宿，而许多疾病在其发展过程中亦可出现并非MOFE定义中的多器官损害，所以对MOFE概念的正确理解在鉴别诊断中是十分重要的，虽然MOFE可简单地被定义为“同时或相继发生的2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭”，但在实际运用中，这一定义有以下缺陷： ①不能区别MOFE与其他种类的器官衰竭，因为仅就器官衰竭而言，许多病理情况下均可发生，早在MOFE和MOF提出以前，即已存在诸如“肝肾综合征 ”，“肝性脑病 ”，“肺性脑病 ”，“心源性肺水肿 ”等涉及多个器官衰竭的诊断，此外，如多发伤暴力直接作用于多个器官时，病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MOFE的范畴。 ②过于强调器官衰竭这一终点，不能反映MOFE的发生发展过程，因为如果强调器官衰竭作为诊断标准，那么诊断成立时，患者几乎已无存活的希望，这种晚期诊断难以指导早期临床防治，也不利于发病机制的研究。 ③不能全面反映MOFE的临床特征，因为器官功能障碍仅是MOFE的临床特征之一，除此之外，在MOFE发病过程中还表现出失控的全身炎症，免疫功能紊乱，高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合征或代偿性抗炎症反应综合征的特点，根据20世纪90年代的最新认识，MOFE是SIRS的常见并发症，其发病机制目前还不十分清楚，但很可能是由创伤，休克 ，感染和炎症等应激打击易感患者，导致全身炎症失控引起的急性多系统或器官功能损害，MOFE的功能障碍是指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。 MOFE可分为原发性与继发性两种： ①原发性MOFE是由某种明确的生理损伤直接作用的结果，器官功能障碍由损伤本身所造成，故早期即出现，例如创伤的即刻后果可以引起肺挫伤，同时骨骼肌破坏，产生大量肌红蛋白 引起急性肾功能衰竭 ，多次输血引起凝血功能障碍等，结果导致原发性MOFE，然而，原发性MOFE在发生发展过程中，全身性炎症反应不如继发性MOFE那么显著; ②继发性MOFE则不同，它并非由原始损伤本身所直接引起，而是机体异常反应的结果，原始损伤引起SIRS，而过度的全身性炎症反应能造成远距离多个器官功能障碍，所以，继发性MOFE与原始损伤之间存在着一段间歇期，继发性MOFE很容易并发感染，此时，全身炎症反应和免疫功能紊乱是基础，全身性感染是SIRS或CARS的后续进程，继发性MOFE就是这种SIRS或Sepsis持续发展造成的一种最严重后果。 多器官功能障碍综合征的鉴别诊断要点是： ①患者发病前大多脏器功能良好; ②具有严重创伤，感染及休克等原发诱因; ③具有全身炎症反应综合征的表现; ④从最初打击到出现远隔器官功能障碍常有几天或数周的间隔，衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官; ⑤病程除非发展到终末期，器官功能障碍和病理改变是可以逆转的，而且一旦治愈，临床上不会复发或转入慢性病程，内科临床常见的一些慢性疾病终末期出现的多器官功能衰竭，老年性多器官衰竭以及在病因学上互不相关的多个器官功能衰竭，都不属于多器官功能障碍综合征的范畴。 Deitch曾经做过这样的描述： ①衰竭的器官通常并不直接来自原发伤; ②从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔; ③并非所有病人都有细菌学证据; ④30%以上病人临床及尸检中无病灶发现; ⑤明确并治疗感染未必能改善病人的存活率，这些表现体现了失控性全身炎症反应所致器官损伤的特点，可资鉴别一些非MOFE概念中的器官功能衰竭。