老年甲状腺功能减退症 （老年甲减，老年甲状腺功能减退，老年甲状腺机能减退） 疾病

典型症状

疲劳 表情迟钝 抑郁 肌痛 便秘 皮肤干燥 畏寒 声音嘶哑 耳聋 味觉减退

• 建议就诊科室：

  内分泌科 内科

• 易感人群：

  好发于65岁以上的老年人

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

血常规 尿常规 新生儿甲状腺功能检查 颅骨透照试验 心电图

重点检查项目

1.一般检查： (1)常有轻中度正常细胞型和正色素性贫血，少数也可见小细胞低色素和大细胞性贫血，但血色素很少<100g/L，导致贫血的常见原因可能与铁，叶酸和维生素B1 2缺乏有关，另外甲状腺素可一定程度刺激骨髓造血，甲状腺素的缺乏将使骨髓造血功能处于相对抑制状态。 (2)中重度甲减可见血清胆固醇，三酸甘油，肌酸磷酸激酶，醛缩酶，谷草转氨酶等均可升高;低钠血症伴或不伴抗利尿激素 不适当分泌增多综合征也可见到;肾小球滤过率，肾血流量及肾小管分泌能力可减低，尿酸 排泄减少，因此血尿酸 增高;血糖 正常或偏低，口服葡萄糖耐量曲线低平。 2.甲状腺功能检查： (1)基础代谢率测定：常低于-20%，约80%的患者基础代谢率在-20%～-40%之间，下降程度往往与病情严重程度成比例，治疗获得效果后，基础代谢率上升至正常范围，但基础代谢率影响因素较多，结果常较实际值高。 (2)甲状腺摄碘率：甲减病人甲状腺很少有放射性碘的沉集，摄碘率低于正常，呈低平曲线。 (3)TSH测定：由于甲状腺激素减少，对垂体TSH反馈抑制作用减低，于是TSH分泌增加，其增加程度反映血中甲状腺素下降程度，是诊断甲减最敏感的指标，用放射免疫测定TSH，正常人多<10µU/ml，用敏感的免疫放射法测定TSH，正常人多在0.3～5µU/ml，若TSH正常，则基本可排除甲减，轻度甲减(亚临床性甲减或称代偿性甲减：TSH增高，T3和T4正常，无甲减的临床表现)TSH在5～15µU/ml;临床甲减TSH多>20µU/ml，此外，TSH测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值，原发性甲减TSH增高，而继发性甲减TSH降低或正常。 (4)T4和T3测定：包括TT4，TT3，FT4和FT3测定，TT4可通过放射免疫测定，它包括结合和游离T4两部分，是甲状腺素的直接测定，甲减时，TT4常<3µg/dl，早于TT3的下降;TT3测定对甲减的诊断价值不大，约30%的临床甲减患者TT3正常，仅在后期和病重者，TT3降低<100µg/dl;反T3常明显降低，正常值为47±10µg/dl，本病由于T4，T3产量均不足，同时T4转化为T3倾向增多以代偿甲减，以致反T3下降，常<20±8µg/dl;FT4能直接反应甲状腺功能;是诊断甲减最可靠指标，诊断符合率达100%，FT3对甲减的诊断价值低于TT4，对甲减诊断敏感性的顺序一般：TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3。 (5)TSH兴奋试验：在TSH不能测定之前常用于鉴别原发性和继发性甲减，目前已很少使用，它通过肌注TSH前后甲状腺吸碘率的变化以了解甲状腺的储备功能，每天肌注TSH 10U，连续3天，肌注TSH前后作甲状腺吸碘率测定(3h及24h)，如甲状腺吸碘率明显升高，提示继发性甲减，不升高者为原发性甲减，本法具有以下缺点：需口服放射性碘和放射性暴露;费用较贵且耗时;可能存在对动物TSH的过敏反应;对继发性甲减患者，可能诱发肾上腺功能不全，如事先未给予糖皮质激素，甚至可能诱发危象。 (6)TRH兴奋试验：主要用于鉴别继发性抑或原发性甲减，静脉注射TRH 200～500µg后，正常情况下，TSH很快上升5～25µU/ml，30min达高峰，120min时恢复正常，如TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平;如无增高反应，病变可能在垂体;如TSH原来较高，TRH刺激后更高，则提示为原发性甲减。 (7)甲状腺自身抗体测定：与自身免疫有关的甲减(多数为原发性)，体内常可测得数种针对甲状腺的自身抗体，如TSH受体抑制性抗体，微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体和第二胶质抗体等，一些患者中还可检测有TSH受体刺激性抗体，其意义尚不十分清楚。 3.影像学检查： 颅骨X线摄片，簿分层摄影，电子计算机断层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)或甚而脑室造影以检查引起甲减的垂体或下丘脑的器质性病变，但长期未得到治疗的甲减患者垂体和蝶鞍可继发性增大，甚至呈垂体瘤样表现，需结合临床和实验室检查结果综合分析。 4.其他： 心电图呈窦性心动过缓，低电压，T波低平或倒置，P-R间期或QRS时限有时延长，有时有房室传导阻滞，超声心动图可显示左心室舒张和收缩功能降低，心包积液和非对称性室间隔肥厚，脑电图可呈弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，彩色经颅多普勒常显示有脑动脉硬化和脑血流减低。

诊断鉴别

诊断要点 由于老年人甲减表现与衰老改变或其他老年病表现常难以区分，特别是亚临床甲减病人更无临床线索，因此实验室甲状腺功能检查是确立诊断的关键，对有下述情况者，即使无甲减症状，应考虑甲减可能，进行甲状腺功能检查： ①有慢性淋巴细胞性甲状腺炎或其他甲状腺炎病史者。 ②曾因各种原因做过甲状腺手术或甲状腺及颈部放射治疗者。 ③甲状腺肿 大或有结节 者。 ④高脂血症，尤其血清胆固醇升高者。 ⑤有其他自身免疫疾病患者。 鉴别诊断 1.正常甲状腺病态综合征(normalthyroid sick sydrome，ESS)，患者处于正常甲状腺功能状态，而甲状腺功能实验室测定有异常：血清T3降低和反T3增高，TT4正常或降低，TSH不升高，ESS常见于各种急性和慢性非甲状腺疾病或应激，如饥饿，蛋白质和长期能量摄入不足，严重创伤，心肌梗死 ，慢性肾衰，糖尿病 酮症，神经性厌食，肝硬化 和败血症 等，此时，T4在外周组织转变为T3减少，而转变为反T3增多及甲状腺素与甲状腺结合球蛋白结合减少所致，如反T3低，则提示合并有甲减，ESS主要是针对基础疾病的治疗。 2.慢性肾炎 (水肿 型)和肾病综合征 ：慢性肾炎和肾病综合征的临床表现和甲减有相似之处，但肾病患者水肿呈凹陷性，眼底视网膜渗出和出血，尿检有红细胞和蛋白管型及肾功能减退明显等。 3.贫血 ：病人皮肤苍黄，但甲减患者常对冷敏感更为明显，脑力和体力活动迟钝及脱发 等，实验室检查不难鉴别。 4.其他：甲减的临床表现变化多端，常以某一较突出的症状而就诊，例如因冠心病 或“原因不明”的心脏扩大而就诊心血管科;因声音嘶哑而看五官科;因抑郁，精神失常而看精神科，甚至被收住入精神病院;因嗜睡，运动失调或偏瘫而就诊神经科;因贫血而看血液科等，如对本病没有全面的认识，并熟悉各种不典型症状，随时提高警惕，则易于误诊和漏诊。