狼疮肾炎 （狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮性肾炎） 疾病

典型症状

白细胞减少 恶心与呕吐 乏力 腹痛 腹泻 肝功能异常 肝肿大 关节疼痛 光过敏 肌肉萎缩

• 建议就诊科室：

  免疫科 肾病内科 内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿常规 血常规 血液生化六项检查 自身免疫抗体检测

重点检查项目

1.尿常规 检查 尿液成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重要意义，LN患者可出现血尿，蛋白尿，白细胞尿和管型尿，肾功能不全时可有尿比重 下降，及尿毒症表现，尿素 氮，肌酐均明显升高。 2.血常规检查 有血液系统受累的SLE患者，可出现： (1)红细胞减少，血红蛋白减少，同时可伴有网织红细胞增多，Coombs试验阳性。 (2)白细胞减少，可在4.0×109/L以下，用较大剂量激素治疗的患者，可有白细胞和中性粒细胞数升高。 (3)血小板减少，常在100×109/L以下。 3.血液化学检查 活动性SLE的患者几乎均有血沉增快，部分患者即使在病情缓解期血沉仍然较高，绝大多数狼疮活动患者有高球蛋白血症，主要是γ-球蛋白增高，少数患者有冷球蛋白血症和补体水平(C3，C4，CH50，尤其是C3)下降;可有循环免疫复合物 (CIC)增加，血中多种细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，IL-2受体，肿瘤坏死因子增加，除非合并感染，C反应蛋白一般不高。 4.自身抗体检查 SLE时血中可出现多种自身抗体，对诊断有重要意义。 (1)抗核抗体(ANA)：阳性率高，达95%，特异性约70%，可作为良好的筛选试验，周边型或均质型对SLE诊断意义较大，而斑点型和核仁型可见于其他的结缔组织病，当ANA≥1/80时对诊断颇有特异性。 (2)抗ds-DNA抗体：未经治疗的SLE患者，抗ds-DNA抗体阳性率约为72%，特异性较高，可达96%，仅偶见于舍格伦综合征，类风湿性关节炎及慢性活动性肝炎，抗ds-DNA抗体的浓度变化对判别SLE活动有一定价值。 (3)抗Sm抗体 ：阳性率低，仅见于25%的SLE患者，但特异性极高，可达99%。 (4)抗组蛋白抗体 ：阳性率为25%～60%，特异性较高，药物性狼疮90%阳性，偶可见于类风湿性关节炎及舍格伦综合征等。 (5)抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗体：两种抗体对诊断SLE的敏感性和特异性均较差，主要见于舍格伦综合征患者。 (6)其他抗体：SLE时还可有多种自身抗体存在，如抗RNP抗体 ，抗磷脂抗体 ，抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA)，抗红细胞抗体 ，抗血小板抗体 ，抗淋巴细胞抗体 ，抗骨骼肌细胞，抗平滑肌细胞抗体，抗甲状腺上皮细胞抗体等。 5.肾活检和皮肤狼疮带试验 (LBT) 肾活检结合免疫荧光和电镜检查，对SLE的确诊率几乎达100%，并可确定狼疮性肾炎的病理类型及判断疾病的活动性和慢性变程度。 皮肤LBT对诊断SLE具有较高的价值，一般取材部位在暴露部位非皮损 皮肤，多取腕上伸侧外观正常的皮肤，在皮损部位取材假阳性率高，用直接免疫荧光法在皮肤的表皮与真皮连结处或皮肤附属器官基底膜处见到一条由IgG，IgM和(或)其他免疫球蛋白，补体组成的黄绿色荧光带，呈均质或颗粒状，则为LBT试验阳性，对无肾外表现的LN，鉴别诊断有困难时，皮肤LBT有重要意义。 SLE的肾脏病变多种多样，其病理改变的特征为： (1)“铁线圈”样病损：由于内皮下沉积物而使基膜增厚，电镜和免疫荧光检查有大量的内皮下沉积物，是SLE肾损害的重要特征。 (2)苏木精小体：一般认为是抗核抗体在原位造成细胞损害所致，由高度凝固的细胞核染色而成。 (3)坏死性血管炎：微动脉和毛细血管呈纤维素样坏死。 (4)电镜下可见电子致密物沉积，核碎裂，病毒样颗粒和包涵体。 (5)免疫荧光检查：免疫球蛋白沉积。

诊断鉴别

诊断要点 LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断，典型的SLE诊断并不困难，常有多系统，多器官受累，但不典型或早期的SLE，易漏诊或误诊为其他疾病。 目前，SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准(表1)，11项标准中符合4项或以上即可诊断，其敏感性和特异性都较高，分别为93.1%和96.4%。 该标准对一些早期，轻型或不典型的病例易漏诊，为了提高SLE诊断的敏感性，国内1982年也提出了一个诊断标准，即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验，血清补体如低于正常者有助于诊断SLE，其敏感性达97.5%，特异性为93.6%。 对狼疮性肾炎的诊断要注意两点，第一，凡诊断为SLE者，要注意有无肾脏病变存在，有条件者应行肾活检病理检查，第二，由于约6%的SLE患者，以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现，故凡有肾小球疾病表现者，均应注意是否为SLE所致，根据详细的病史询问，体格检查，实验室检查，病理学检查，对比SLE的诊断标准，常能作出正确诊断。 鉴别诊断 SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础，狼疮性肾炎 既可作为SLE的首发表现，又可作为SLE的主要或唯一表现，故临床极易误诊为原发性肾小球疾病，特提出以下几项鉴别要点： 1.原发性肾小球疾病 不发热，除非合并感染。 2.肾炎伴肾外表现如关节痛，皮疹 等，尤其是青年女性，应高度怀疑狼疮性肾炎。 3.确诊为原发性肾小球疾病之前，有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA，抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体 等，以免误诊。 4.必要时行免疫病理检查 (皮肤狼疮带试验 和肾活检)，亦有助于鉴别。