淋巴瘤样肉芽肿 （淋巴瘤样肉芽肿病，多形性网状细胞增生症，恶性血管炎和肉芽肿病） 疾病

典型症状

白细胞减少 斑丘疹 斑疹 抽搐 抽风 动眼神经麻痹 耳聋 发烧 乏力 肺内病变

• 建议就诊科室：

  内科 免疫科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

皮疹 狼疮细胞 类风湿因子 尿常规 心电图 浆细胞 血常规 异型淋巴细胞 血液检查 中耳 胸部平片

重点检查项目

1.血常规及血沉 少数患者有严重贫血，白细胞可升高或降低，淋巴细胞可增多，血沉加快。 2.尿常规 一般正常，有时可见有轻度蛋白尿和白细胞。 3.生化学检查 当肝实质广泛受侵犯时，转氨酶可升高。 4.免疫学检查 约半数患者可有IgG或IgM升高，细胞免疫试验多为阴性，类风湿因子 ，狼疮细胞 ，抗核抗体均为阴性。 5.外周血检查 可有贫血，白细胞减少或增多，淋巴细胞增高或降低。 6.血液检查 血沉可正常或增快，类风湿因子可阳性，RF常阳性，ANA常阴性。 7.免疫球蛋白检查 免疫球蛋白IgA，IgG可轻度增高。 8.病理检查 主要在真皮深层附属器周围有中性粒细胞浸润，还可见淋巴细胞，浆细胞 和组织细胞，偶见异形淋巴样细胞，其核大，深染，形态不规则，可见不典型有丝分裂，典型浸润以血管为中心并破坏血管，若皮下组织受累，可引起脂膜炎和灶性脂肪坏死，出现异物巨细胞反应和多种炎症细胞浸润，血管炎在炎细胞浸润稀疏区更明显，主要侵犯细动脉，血管内皮肿胀，腔内有血栓形成，管壁有纤维蛋白样沉积和炎症细胞浸润，浸润中可见异形淋巴样细胞，浸润区内皮肤附属器常被破坏，肺部浸润由小淋巴细胞，浆细胞以及不等量异形淋巴样细胞组成，肾损害主要为肾间质浸润和血管炎，中枢神经损害也为坏死性血管炎和异形淋巴样细胞浸润，肿块以血管为中心的坏死性肉芽肿，血管被多种细胞浸润，包括小淋巴细胞，组织细胞，免疫母细胞，浆细胞等,主要累及中等大小动静脉，血管内膜增厚，管腔狭窄或闭塞，可有血栓形成，根据浸润细胞的类型及坏死范围可分为3级，增生的淋巴细胞主要是T细胞，为CD4 的T细胞，TCR基因重排常阴性，淋巴结活检大多示反应性增生。 9.免疫表型 EBV阳性，B细胞常表达CD20和CD79a,CD15阴性;LMP1阳性，部分单克隆细胞，胞质Ig阳性，不典型淋巴细胞可CD3阳性，其中CD4 细胞为多。 10.X线检查 X线胸片所见依病变进展时期而不同，典型者表现示两肺中，下叶有多发性结节状阴影，大小不一，直径自数毫米至10cm不等,1/3伴有厚壁空洞形成，20%左右仅为单侧肺结节阴影，少数表现为肺大片浸润性阴影，1/3可见胸膜腔积液，但肺门淋巴结不肿大，偶尔可见两肺呈弥漫性网状结节性和绒毛状肺泡浸润，或呈多发性结节性病变，类似于转移性肺癌，病变多为双侧性，主要累及两下肺野，特别是两肺外带，结节影可迅速增大或缩小，而且甚至可以完全消失，少数患者有纵隔或肺门淋巴结肿大。 11.根据病情，临床表现，症状，体征，选择做心电图，B超，CT，MRI等检查。

诊断鉴别

诊断标准 1.诊断标准 (1)发病年龄和性别：本病可见于各年龄阶段，老年相对多见，平均发病年龄为50岁，男女比为1.7∶1。 (2)临床表现：呼吸道症状最多见(80%)，可伴发热，消瘦，皮肤病变也较多见(40%～50%)，表现为大片浸润性红斑，结节，溃疡等，中枢神经系统也常常受累(30%)，可表现为精神异常，共济失调偏瘫，抽搐;脑神经受累可出现Bell麻痹，暂时性失明，复视，突眼，视力下降或眩晕;周围神经受累出现下肢感觉异常，少部分患者有肝脏受损(25%)，可有肝，脾大等，但浅表淋巴结极少受累，这一点与淋巴瘤相反。 2.诊断步骤 临床上出现上述肺部病变，或伴随皮肤，神经系统病变，或伴肝，脾，淋巴结肿大时，要考虑到LG的可能，进一步可行胸部X线检查，如出现多发结节影伴空洞形成 是重要的诊断线索，但必须经病理证实才能最后确诊，本病肺部病变极为常见，常为患者就诊的主诉，应引起重视。 临床出现上述肺部病变，或伴随皮肤，神经系统病变时，要考虑到LG的可能，胸部X射线检查显示伴空洞形成的多发结节阴影是重要的诊断线索，但必须经病理证实才能最后确诊。 鉴别诊断 本病诊断困难，为确定诊断需要活体组织检查，需与Wegener肉芽肿及转移性肿瘤等下列疾病相鉴别： 1.淋巴瘤 该病也常见血管浸润及广泛坏死，LG患者主要表现为纵隔增大,肺门淋巴结肿大以及肝，脾，浅表淋巴结肿大时需和恶性淋巴瘤 鉴别，鉴别还是靠病理，淋巴瘤浸润的细胞较为均一，免疫组化染色检测为单克隆性，而LG主要表现血管坏死性肉芽肿，伴有各种类型的细胞浸润，免疫组化显示淋巴细胞主要为CD4 阳性的T细胞，TCR基因克隆性重排(-)，两者显然不同，以下特点可与LG区别： (1)常伴浅表，肺门，纵隔淋巴结及肝脾肿大。 (2)浸润细胞常为单一种细胞。 (3)免疫过氧化物酶检查为单克隆免疫球蛋白，而LYG为多克隆免疫球蛋白，但LG中如发现灶性单一异型淋巴细胞浸润时应警惕其发展为恶性淋巴瘤的可能。 2.韦格内肉芽肿 (Wegener肉芽肿WG) 与LG相似，肺部受累最为常见，但本病临床上更为少见，无性别差异，以40～50岁多见，患者除有发热，关节痛，肌肉痛，贫血 ，白细胞增多，血沉增快外，呼吸道症状早期表现为鼻，中耳 ，鼻窦的炎症及咽喉，支气管的溃疡性损害，在中，末期出现灶性肾小球肾炎，皮肤及黏膜广泛性出血性皮疹 ，弛张热，多因尿毒症 或全身衰竭而死亡，病程平均约6个月，多在3个月以内，十分凶险，此病虽和LG均有血管坏死性肉芽的病理特点，但WG具有特征性的多核巨细胞，肉芽肿常有较多的中性粒细胞及细胞碎屑，而淋巴细胞较疏松，且凝固性坏死少见，另外，血清中抗中性粒细胞抗体(ANCA)阳性是诊断WG的重要依据，其特异性为86%，敏感性为78%，可与LG相鉴别，病理上浸润细胞主要由中性粒细胞，组织细胞及少量嗜酸粒细胞组成，并间杂有稀疏的淋巴细胞和浆细胞 群，无淋巴瘤样肉芽肿 出现的特征性非典 型性淋巴网状细胞浸润明显的增生活跃现象，韦格内肉芽肿在浸润灶内或其附近可见有嗜酸粒细胞，而淋巴瘤样肉芽肿浸润灶无此改变，另外，类上皮样细胞和巨细胞是韦格内肉芽肿常见的组织学特征，但很少见于淋巴瘤样肉芽肿，其他肺血管炎 和肉芽肿病LG和Wegener肉芽肿鉴别困难，但后者浸润细胞无异型淋巴细胞。 3.感染性肉芽肿病 在确定LG之前仍需除外分枝杆菌，真菌等感染性疾病所致的肉芽肿病。 4.阻塞性支气管炎 由于肉芽肿病变破坏支气管壁及纤维增生而造成管腔狭窄或闭塞，可误诊为阻塞性支气管炎，必须取肺组织活检以排除阻塞性支气管炎。 5.肺转移性肿瘤 肺转移性肿瘤也常可表现为肺部多发性结节，当尚未发现原发灶时应与LG鉴别，转移性肿瘤的结节常为圆形，边缘清晰，光滑，密度均匀，无空洞，一般无大片浸润影，而LG常表现为伴有空洞的结节形成，可见到肺大片浸润性阴影，病理上两者截然不同，肺转移瘤 大多可查到原发灶，如肝，前列腺，乳腺等，伴有原发病灶的症状可资鉴别。