脊柱脊髓伤 （Spinal cord injury） 疾病

典型症状

被动体位 腹肌紧张 感觉障碍 呼吸困难 急性尿潴留

• 建议就诊科室：

  骨科 神经外科 脊柱外科 骨外科 外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  支持治疗 药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

脊柱MRI检查 颈椎CT检查

重点检查项目

1.X线和CT检查 X线检查为最基本的检查手段，正位应观察椎体有无变形，上下棘突间隙，椎弓根间距等有无改变;侧位应观察棘突间隙有无加大，测量： ①椎体压缩程度； ②脱位程度； ③脊柱后弓角，正常胸椎后弓角不>10°，在颈椎及腰椎为生理前突。 根据X线片脱位程度间接来估价脊髓损伤程度，在胸椎，脊椎脱位达Ⅰ度以上，多为完全脊髓损伤，鲜有恢复;而在颈椎及腰椎，则X线片上严重程度与脊髓损伤程度可以不完全一致。 在急性期过后，为检查脊柱的稳定性，应拍照前屈和后伸脊柱侧位片，如上下相邻椎体的前缘或后缘前后移位>3mm即为不稳定的征象。 CT检查可见有无椎板骨折下陷，关节突骨折，爆裂骨折骨折块突入椎管的程度，以该骨折块占据椎管前后径的比值，占1/3以内者为Ⅰ度狭窄，1/2者为Ⅱ度狭窄，大于1/2者为Ⅲ度狭窄，Ⅱ度，Ⅲ度狭窄多压迫脊髓。 2.磁共振成像(MRI)检查 可清晰显示脊椎，椎间盘，黄韧带，椎管内出血及脊髓的改变，脊椎骨折脱位，脊髓损伤行MRI检查的意义有以下三个方面： (1)显示压迫脊髓的因素及部位：常见的压迫因素有： ①爆裂骨折向后移位的骨折片或脱位椎下方的椎体后缘。 ②椎间盘突出，约有一半病例其压缩骨折椎的上位椎间盘向后突出压迫脊髓。 ③压缩骨折椎体的后上角突入椎管压迫脊髓，常系不全截瘫，解除压迫有助于恢复。 ④椎板下陷压迫脊髓，极少见到。 (2)显示椎管狭窄程度：在矢状位横扫，可见椎管狭窄程度亦即对脊髓压迫程度，特别是脊柱后弓角对脊髓的压迫，并显示出压迫的长度及范围，作为减压的指导。 (3)显示脊髓损伤改变： ①急性脊髓损伤的MRI表现有三型： A.出血型：脊髓成像中有较大的中心低信号区，表明灰质出血细胞内的去氧血红素，周围绕以高信号区，表示脊髓水肿。 B.水肿型：脊髓伤区呈现一致高信号。 C.混合型：表现为脊髓内混杂高低不匀信号。 上述三型中，水肿型损伤较轻，有较高的(60%以上)恢复率，而混合型的明显恢复在38%，出血型恢复率最低，仅20%。 ②陈旧性脊髓损伤：脊髓损伤晚期其组织学改变，在MRI的表现不同，脊髓中囊腔，MRI亦显示囊腔;脊髓内坏死软化，胶质组织疏松，MRI T1为低信号;脊髓内白质组织胶质化与软化灶混在者，MRI为斑点不匀信号;脊髓缺血胶质化萎缩，MRI表现为近正常稍高信号，但较正常脊髓为细(图20)，表5示一组76例陈旧脊髓损伤MRI表现与神经功能的关系。 脊髓损伤MRI表现与治疗预后之关系：脊髓信号正常但受压迫者，于减压后可大部分恢复;脊髓信号不匀者，减压治疗可恢复Frank 1级;低信号增粗，很低信号，脊髓萎缩变细者均无恢复；囊腔不论大小治疗后亦无明显恢复。 对脊髓损伤程度的判断及对预后的估价，以临床神经学与诱发电位及MRI检查三者结合，最有参考及指导意义。

诊断鉴别

诊断标准 1.脊柱脊髓伤的诊断 在当前的设备条件下，对任何类型的脊柱骨折的诊断都应无太大困难，由于MRI的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决，但无论如何，临床诊断仍应放在首位，因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。 (1)临床检查：对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： ①外伤史：应扼要，简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转，着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。 ②意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。 ③心肺功能：检查有无胸部合并伤，膈肌麻痹 者，有可能系颈4以上损伤所致;血压升高者多伴有颅脑伤;血压过低者，则多合并有内脏，骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。 ④脊柱局部：包括局部压痛 ，双侧骶棘肌紧张度，棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断，检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。 ⑤感觉与运动：应对上肢，躯干及下肢的感觉，主动运动做全面检查，以推断有无脊髓受损，受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。 ⑥会阴部和足趾的感觉，运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射，足趾的感觉与运动等作出判定，即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤，因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。 (2)影像学检查：原则上以X线平片为主，再酌情辅以CT或MRI(见其他辅助检查)。 (3)其他检查：在临床上常用还有脊髓造影(包括脑脊液检查)，椎间盘造影，血管造影，硬膜外及脊神经根造影，脊髓内镜数字减影等影像学检查，以及肌电图，脑血流图等，均可用于诊断及鉴别诊断。 2.脊柱损伤的定位诊断 对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。 (1)椎骨的一般定位：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位，个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。 (2)脊髓受累节段的定位：椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致，但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面，因此，临床判定脊髓受累平面时，切忌仅凭X线平片来决定，以防片面，现对脊髓受累不同平面的主要症状特点分别阐述。 ①上颈髓损伤：上颈段主要指颈椎第1，2节段，为便于表达，现将颈髓分为颈1～4及颈5～8两段，颈髓1～4之间受损时，病情多较危笃，且病死率高，约半数死于现场或搬运途中，其主要表现为(图21)： A.呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场，患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆 ，呕吐，呼吸困难 或呼吸肌完全麻痹等。 B.运动障碍：指头，颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。 C.感觉障碍 ：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部，颈后部或肩部，在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。 D.反射：深反射亢进;浅反射，如腹壁反射，提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征，巴宾斯基征及掌颏反射 等均有临床意义。 ②下颈髓损伤：指颈5～8段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重，其主要表现如下(图22)： A.呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。 B.运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢，受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪，前臂及手部肌肉多呈萎缩状。 C.感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位，其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。 D.反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常。 ③胸髓损伤：胸髓损伤并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍，在通常情况下，受累范围介于下颈段及胸腰段之间。 ④胸腰段或腰髓膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现如下： A.运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征，视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪，轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。 B.感觉障碍：指臀，髋部以下温觉，痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。 C.排尿障碍 ：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁 ，膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。 ⑤圆锥部脊髓损伤：脊髓圆锥部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名，由于胸12至腰1处易引起骨折，因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见，其损伤时的主要表现如下： A.运动：多无影响。 B.感觉障碍：表现为马鞍区的麻木，过敏及感觉迟钝或消失。 C.排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁，如为不完全性损伤，则括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则无尿 液滴出。 ⑥马尾受损：马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下： A.运动障碍：指下肢周围性软瘫征，其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。 B.感觉障碍：其范围及程度与运动障碍一致，除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。 C.排尿障碍：也属周围性排尿障碍。 鉴别诊断 1.完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别 完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，。 2.对严重的不完全性脊髓损伤与脊髓横断性损伤的鉴别 这种鉴别在临床上为一大难题，用MRI，脊髓造影等特殊检查也难以区分，作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。 (1)足趾有自主性微动者表明属不完全性脊髓损伤。 (2)马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤。 (3)缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤。 (4)有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤。 (5)足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。 (6)刺激足底，足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤。 3.上运动神经元与下运动神经元所致瘫痪 的鉴别 每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一个明确认识,以便于鉴别。