脊椎结核 疾病

典型症状

盗汗 低热 窦道相 感觉分离 感觉障碍 高热 脊髓受压 脊柱破坏 脊柱退变 腱反射亢进

• 建议就诊科室：

  骨科 脊柱外科 结核病科 骨外科 感染中心

• 易感人群：

  儿童和青少年多见

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  支持性治疗 康复治疗 手术治疗

常见问诊内容

结核杆菌血清学检查（anti-TB） 尿常规 血常规 颈部活动度检查 颈部MRI检查 颈椎CT检查

重点检查项目

一、X 线摄片 X 线摄片在病早期多为阴性，起病后 6 个月左右，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。X 线摄片早期征象表现在椎旁阴影扩大、随着出现椎体前下缘受累、和椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径<15mm者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在 8mm 左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。 1、脊柱生理弧度的改变：颈椎和腰椎变直，胸椎后突增加。严重时，颈椎和腰椎也可向前屈曲。 2、椎体改变：早期改变轻微、局限，特别是边缘型，常常仅见椎体某一边角局限性毛玻璃样改变，或密度不均，很易遗漏。当病变广泛，死骨形成时，X线表现典型，呈大片密度不均影，常常是破坏和硬化并存，死骨因无血运，密度高，和周围边界清楚。椎体破坏压缩时，椎体变窄，边缘不齐。结核椎体空洞，多表现小而局限，边缘硬化，常有死骨。 3、椎间隙改变：间隙变窄或消失，边缘不齐、模糊。如为中心型椎体结核，早期椎间隙也可无变化。 4、椎体周围软组织： 多以病变椎体为中心，颈椎可见椎前软组织阴影增大，气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可见腰大肌阴影增大增深。说明脓液越多。如软组织阴影不很大，但有明显钙化。说明病情已经稳定。 二、CT 检查 CT检查能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况。对常规 X 线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊柱结核的诊断。CT 有时还是无法鉴别脊柱结核和脊椎肿瘤。 三、MRI 检查 具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊柱结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。 1.椎体病变：T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。 2.椎旁脓肿：脊柱结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。 3.椎间盘改变：脊柱结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。 MRI在早期脊柱结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑内脊柱结核患者，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿)，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊柱结核MRI影像可分为三型。①椎体炎症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。 四、实验室检查 1.血常规 改变不明显，可有淋巴细胞增高。如有合并感染，白细胞总数和中性白细胞增高，病程长者，红细胞和血色素可降低。 2.血沉 血沉在活动期升高，多在30~50mm/h，如明显升高，提示病情活动或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。 3.结核杆菌培养 一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50%左右，具有定性诊断价值。但培养时间长，阳性率不高。 结核菌素试验(PPD试验)，阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。

诊断鉴别

诊断 (1)有肺结核病史或与结核患者接触史。 (2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。 (3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。 (4)可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。 (5)脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。 (6)结核病变活动期血沉增快。 (7)脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空 洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。 (8)CT检查或MRI检查可显示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。 (9)结核杆菌培养阳性。 鉴别诊断 （一）椎间盘退化症 年龄40岁左右特别是体力劳动者，常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或并有所属神??派湫蕴弁础?线摄片椎间狭窄，其相邻椎体边缘致密，或有唇样增生改变，椎旁无扩大阴影，病人体温和血沉正常。 （二）先天性椎体畸形 多见于16～18岁，腰背疼痛，外观或有脊柱侧凸 等畸形，X线摄片可见半椎体，椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形，两侧椎弓根横突，肋骨的数目不等，这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。 （三）腰椎间盘脱出 多见于20～40岁男性，腰痛及坐骨神经痛 ，咳嗽时痛加重，检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验 阳性但是患者血沉和体温均正常，腰椎4～5或腰椎5骶1结核后侧病变常与混淆。 （四）强直性脊柱炎 详见总论。 （五）脊椎化脓性炎症 发病前，病人多有皮肤疖 肿或其他化脓灶病多骤起，体温高，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀 和压痛，X线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿 形成，应行细菌和组织学检查确诊。 （六）自发性环枢椎脱位 常继发于咽部炎症之后，10岁以下儿童，患儿常用手托住下颌，有斜颈 ，颈部活动受限，X线摄片环椎向前脱位，齿状突向侧位或后方移位，而无骨质破坏，无寒性脓肿阴影，CT检查 有助诊断。 （七）扁平椎体 多见儿童，表现背痛，后凸畸形，脊柱运动受限，无全身症状，本病常见的有两种病因：椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病，X线摄片患椎楔形改变，可残留一薄片，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。 （八）脊椎肿瘤 可分为原发和转移两大类 1.原发 常见30岁以下病人，常见良性的骨巨细胞瘤 ，骨软骨瘤 ，血管瘤 ，恶性的有淋巴瘤 ，脊索瘤 ，尤文肉瘤 等。 2.转移癌 多见于50岁左右病人，常见的有肺癌 ，乳癌，肾癌 ，肝癌，甲状腺癌 ，前列腺癌 等，转移到椎体或附件，神经母细胞瘤 则多见于5岁以下婴幼儿。