脊柱疾病 疾病

脊柱疾病的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 康复治疗

治疗内容：

脊柱关节炎 1.非药物治疗 强直性脊柱炎患者以及有外周关节病变的脊柱关节炎患者尤其应注意康复锻炼。要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡相对较硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，枕头不宜过高。减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。 2.一般药物治疗 (1)非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs) NSAIDs可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期脊柱关节炎患者的症状治疗都是首选。不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应用，本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛，目前主张强直性脊柱炎患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地足量、足疗程应用此类药物，不应为防止出现副作用而忍受疼痛，否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形。对NSAIDs迅速起效、症状得到缓解也是诊断强直性脊柱炎的一个有用工具。 因为强直性脊柱炎大多夜间疼痛明显，因此睡前应用此类药物疗效最为理想。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。 (2)糖皮质激素(glucocorticosteroid) 糖皮质激素长期口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会带来较多的不良反应。本病伴发的外周关节炎，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。对其他治疗不能控制的臀部疼痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状。 (3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 该药可改善脊柱关节炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善脊柱关节炎患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，该药对脊柱关节炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为2.0~3.0g，分2~3次口服。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1年以上。为了弥补SSZ起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药多可恢复)。磺胺过敏者禁用。 (4)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) MTX在临床上被广泛用于治疗脊柱关节炎。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以7.5mg~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次。同时，可并用1种非甾类抗炎药。尽管小剂量MTX有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化，血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。 (5)沙利度胺(thalidomide) 国内黄烽等观察30例难治性男性强直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)为期一年的开放试验，结果26例患者完成了试验，发现该药对多数患者疗效较好。同时发现患者外周血单个核细胞中的TNF-a的转录水平显著减少。但本品的不良反应相对偏多，常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等，对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎)，因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。初始剂量50 mg/d，每2周递增50 mg，至150~200 mg/d维持，国外有用300mg/d维持。该药容易引起困倦，适于晚间服用。 (6)来氟米特(leflunomide) 本药对强直性脊柱炎的外周关节炎疗效较佳，另外，该药对强直性脊柱炎其他症状，如：虹膜炎、发热等亦有较好的改善作用，因此该药在临床上主要用于强直性脊柱炎的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用，病情较重者可加至20mg/d。该药的最常见副作用是肝功能损害，建议应用该药期间同时并用护肝药物，且用药初期应每2~4周查肝功能，以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹(常于用药较长一段时间出现)、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。 3.生物制剂治疗 (1)概述 所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物，生物制剂针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，该类药物的出现使脊柱关节炎、类风湿关节炎等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗TNF-α类生物制剂对脊柱关节炎具有很好的疗效，且发现该类药物对脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。 (2)常用的TNF-α抑制剂 a) 依那西普 是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白，它能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次 ，两种用法对强直性脊柱炎的疗效相近。国内市场上现有益赛普、强克和恩利(Enbrel)三种制剂。 b) 阿达木单抗(修美乐) 是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体， 体内和体外实验观察到，该药与可溶性的TNF结合进而抑制TNF与细胞表面的TNF受体结合以达到其抗TNF作用。推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。 c) 英夫利昔单抗(类克) 是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗强直性脊柱炎的推荐用法为：5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。 目前，上述三种制剂均已被美国FDA和我国SFDA批准用于治疗强直性脊柱炎。该类药物有起效快(几小时到24小时)、疗效好的特点，大多数患者的病情可迅速获得显著改善，应用一段时间后，患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动障碍得到恢复。但其长期疗效及对中轴关节X线改变的影响尚待观察。在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后，可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用NSAIDs和其他改善病情类抗风湿药，很多患者的病情不会出现明显复发。 (3)TNF-α抑制剂的不良反应 应用该类制剂可降低人体对结核菌的抵抗力，因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD试验)，有条件者可进行TB-SPOT检查。在使用本类药物治疗期间应避免和活动性结核病患者密切接触，如果患者出现提示结核感染的症状如持续性咳嗽、体重下降和发热要注意是否有结核感染。 该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应，包括注射部位皮肤反应、增加感染风险、使隐性感染患者病情活动或活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外，少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首次使用该药时应密切观察。 4.关节镜治疗 通过关节镜进入病变关节，用旋转刨削刀切除滑膜组织并将其吸出，可以有效地缓解脊柱关节炎难治性关节滑膜炎症。关节镜操作的微创性显著减少了传统开放手术对关节及其周围组织的损伤，使患者术后康复期大大缩短。关节镜检查术还可用于检查关节软骨、获取滑膜组织。 5.外科治疗 对于强直性脊柱炎脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍者，如行走时无法看到前方几米外的路，此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形，但该类手术风险较大，可能使脊髓受损而导致下肢截瘫，因此对于畸形并不非常严重者不建议手术矫正，应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼，亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。 6.心理治疗 强直性脊柱炎患者可出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，还有一些患者会出现疲劳、述情障碍等，应采用躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方案，必要时可应用抗抑郁类药物。 脊柱骨折 (一)胸腰椎骨折的治疗 1、单纯性压缩性骨折的治疗 (1)椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼，开始时臀部左右移动，接着爱国作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加，3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。 (2)椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，采用两座法过仰复位，在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25—30cm左右，桌横放一软枕，伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边两大腿放在低桌上，注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出，一助手把住伤员两侧腋部，另一任握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后，即可逐渐复位，复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有突的棘突，观察是否已复位，如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位，棘图重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位，复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，包成完整的石膏背心，石膏干透后，鼓励伤员起床活动，固定时间约3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。 也可以采用双踝悬吊法，局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘，伤员俯卧，用双手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有衬垫，伤员的额部托在衬垫上，在踝关节部包棉垫，然后在踝部套上牵引带，利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高，直至骨盆离开台面约10cm为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉，可使脊柱过伸，后突消失，压缩成楔状的椎体即可复位。复位的手法同两桌法，复位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定时间与吨位时间约同前。 2、爆裂型骨折的治疗，对没有神经症状的爆裂型骨折的伤员，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎，对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位，对此类伤员宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物，后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。 3、Chance骨折，屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。 (二)颈椎骨折的治疗 1、对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为分支产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏固定3个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。 2、对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位。牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干硬后可起床活动，压缩明显的和有双侧椎肩关节脱位的可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定，牵引重量3—5kg，必要时可增加到6—10kg，及时摄X线片复查，如已复位，可于牵引2—3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。 3、单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从1.5kg开始，最多不能超过10kg，牵引时间约8小时，牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状，复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。 4、对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片，减压，植骨融合及内固定手术，但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。 5、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗，特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者可采用保守治疗，牵引2—3周后上头颈胸石膏固定3个月，有移位者应作颈前路C2—3椎体间植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗，有椎管狭窄和脊髓受压者一般在伤后2—3周时作椎管减压术。 6、对第Ⅰ型、第Ⅲ型和没有移位的第Ⅱ型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏3个月。第Ⅱ型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1—2枚螺钉内固定，或经后路C1—2植骨及钢丝捆扎术。 脊柱畸形 特发性脊柱侧凸 分为手术治疗和保守治疗两种方法： 特发性脊柱侧凸进行手术的标准存在一定争议，多数学者认为侧弯Cobb角度在45°以上，或者出现肩关节或者骨盆失平衡，可以考虑手术治疗，手术方式可以分为侧前方手术和后路手术进行固定矫形植骨融合。 保守治疗可以分为观察和支具治疗，对于可以观察的患者，通常认为具备一定生长能力(即Risser征小于3)，同时局部Cobb角度小于25°，或者Risser征为4或5，脊柱已经停止生长，但是局部Cobb角度没有达到手术标准; 支具治疗，是指脊柱具备一定生长能力(Risser征小于3)，局部Cobb角度位于25°至45°之间的患者。对于支具的选择，可以根据侧凸顶椎的位置选择相应类型，一般侧凸顶椎位于T7水平以上，可以选择Milwaukee支具，而位于T7水平以下可以选择Boston支具。 先天性脊柱侧凸 对于先天性脊柱侧(后)凸的治疗，分为观察和手术治疗。支具治疗对于这类患者是没有作用的，因为支具矫正力是无法纠正椎体存在的先天性畸形。如果患者无明显外观异常，诸如肩关节和双髋不对称，背部的畸形，自己没有不适感觉，可以考虑继续观察,时间大约是4-6个月;反之可以考虑手术治疗，手术根据不同年龄，畸形位置和全身平衡情况，可以选择不同的手术方式。诸如半椎体骨骺融和术，半椎体切除，侧凸凸侧原位融合术等。目前随着手术器械和理念的改进，对于先天性半椎体的治疗，主要考虑对半椎体进行切除，内固定矫形融和手术。先天性脊柱侧弯在任何年龄均会造成畸形的进展。 神经肌肉型脊柱侧凸 治疗原则：全身情况，骨科专科情况和脊柱畸形同时进行评价。对于此类病人，具有支撑功能的座椅十分必要，支具治疗在青春期生长高峰来临后基本无效，手术的固定通常要从上胸椎(T1或者T2)融合到骨盆。 神经纤维瘤病 对于神经纤维瘤病I型的治疗原则，应该将患者分为无发育营养不良和发育营养不良两组。前者的脊柱曲度，类似特发性侧凸的外形，处理原则，诸如融和节段也相似。但是实际的角度和骨质方面，两者则明显不同，神经纤维瘤病曲度进展明显，同时术后假关节形成多，椎体发育方面可见缺陷。对于小于35°无发育营养不良组，可行试验性支具治疗;35°到45°可行单纯后路手术治疗;60°以上可行前后路联合手术，以增加融合率。发育营养不良组通常具有椎体“贝壳”样变，椎体严重旋转，椎弓根距离增加，凸侧肋骨呈现“铅笔”征等表现，和椎管内肿瘤和硬膜增宽有关。曲度的进展多在7岁之前发病。支具治疗完全失效。由于曲度大，椎体发育不良，通常手术治疗不能够提供足够力量控制畸形进展，并且容易形成局部假关节和术后曲度进展。对于营养不良和非营养不良造成侧后凸，假关节发生率无显著区别，但是进行360°融合可以提高融合率，尤其是形成侧后凸的患者，避免畸形的进展。和其他类型侧凸相比，神经纤维瘤病更加倾向早期矫正融和，而对于躯干生长影响不大。 马凡氏综合征 支具治疗对于Marfan综合征或Marfan体型疾病无效。 手术治疗主要是通过后路固定矫形融合的方法，必要时联合前路手术椎间隙植骨融合。术前评估是非常重要的，尤其是Marfan综合征容易并发心肺主动脉等重要脏器的病变，因此对于术前的整体评估不可缺少。 成人脊柱侧凸 非手术治疗，主要是进行功能锻炼，使用N-saids消炎止痛药物缓解症状，使用支具给予一定的支撑作用，非手术治疗不能够缓解畸形的进展。 手术治疗的指征：1，畸形进展;2，脊柱平衡功能差;3，畸形严重影响心肺代偿功能;4，具有神经功能的损害。 Scheumann病 发生Scheumann病的治疗原则可以考虑支具治疗，前提是形成后凸的局部Cobb角度小于50°。由于此类疾病多数在青期内发病，因此可以考虑佩戴支具而延缓畸形的进展。如果局部Cobb角度大于等于50°，同时患者出现腰背部疼痛，说明由于局部后凸进展造成局部肌肉牵张力量增大，应该考虑手术治疗，以缓解其进展。手术的方式考虑后路的固定和植骨融和。 先天性脊柱后凸 对于此种畸形，没有自身缓解的可能性，只能依靠手术，切除融和的椎体，使得脊髓在腹侧压迫。同时获得坚固的支撑作用。 强直性脊柱炎 手术的方式以后路手术为主，目的主要是为了稳定脊柱，恢复矢状位失平衡，使得患者双眼可以平视，恢复正常生活。手术操作会选择经椎弓根截骨矫形(PSO)，或者经关节突截骨矫形(SPO)。 脊柱侧弯 脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。 常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。 一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先不予治疗，进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。首诊30度～40度的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。青少年特发性脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗： (1)胸弯大于40度、胸腰弯/腰弯大于35度者; (2)支具治疗不能控制，侧弯快速进展者; (3)腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。 先天性脊柱侧凸的病人，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。 由于脊柱侧凸病因复杂，类型繁多，是否需要手术绝非简单地依据患者年龄或侧弯度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态的影响程度等因素。进展型的先天性脊柱侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且变得僵硬，难于矫治。但特发性脊柱侧弯如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其脊柱生长发育，远期很可能会出现畸形加重。另外，脊柱的平衡、手术对脊柱的生长和活动度的影响等因素也要考虑在内。因此每个脊柱侧弯的患者都应该具体分析，采取个体化的治疗措施。 脊柱侧凸手术目的是：防止畸形进展;恢复脊柱平衡;尽可能的矫正畸形;尽量多的保留脊柱的活动节段;防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧弯矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。 脊柱侧凸 非手术治疗 （一）矫正体操疗法 矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议，但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高，矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉，通过凸侧的骶棘肌，腹肌，腰大肌，腰方肌，调整两侧的肌力平衡，牵引凹侧的挛缩的肌肉，韧带和其他软组织，以达到矫形目的，矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸，可屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果，而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用，因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。 （二）电刺激疗法 支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法，但由于支具限制患者的日常活动，外形臃肿，在炎热地区，患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗，而愿意接受电刺激治疗，目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器，两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组椎旁肌轮替收缩与舒张，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以期达到防止侧凸加重的目的，较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸，具体治疗方法： 1.定位：治疗前摄站立前后位脊柱X线像，根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点A，B为参考中心，在参考中心上，下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置，同一组电极极板的距离不要小于10cm。 2.有效强度的确定：电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的，一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时，肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直，②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动，③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小，如未达到以上要求，应向前或向后调整电极板位置，或略增大同一组两电极板间距，找到最佳刺激点，并使电流强度逐渐增大到60～70mA。 3.治疗：处方 第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时，电流量由第一天30mA到第七日的70mA，经一周白天治疗使患儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚上治疗，小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到60～70mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。 在开始治疗阶段，注意发生皮疹，要经常核对刺激点，防止刺激强度及刺激时间不足，电刺激疗法需持之以恒，为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。 （三）支具疗法 在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置，Winter等曾对95例Cobb角在30～39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗，骨生长成熟后停止使用，其后经过二年半的随诊，84%的侧凸无变化或有减轻，作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗，经平均26个月随诊，侧凸无变化或减轻的有效率为82%，支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效，常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO。 1.CTLSO：固定范围包括颈椎，胸椎，腰椎和骶椎，Milwaukee支具是其代表，包绕骨盆的部分由塑料制成，外面附有三个立柱，一前二后，三根柱在颈部与颈圈相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌，CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸，根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，主垫应安放在侧凸顶椎的水平，压垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。 2.TLSO：固定范围包括中，下胸椎，腰椎和骶椎，其中Boston支具是它的代表，TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者，支具由塑料制成，上端至腋下，下端包绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受，但这种支具必须用石膏取样，甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模，再用塑料在阳模上作成支具，才有较好的矫形作用。 3.穿戴支具的时间：支具穿戴时间每日不少于23小时，1小时留作洗澡，体操等活动练习，支具治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟，停用支具的指标：①4个月内身高未见增长，②Risser征4～5级（髂嵴骨骺长全及融合），取下支具后4小时摄片，Cobb角，达到上述指标，支具穿戴时间每日可为20小时，4个月后复查无变化，减为16小时，如再复查仍稳定改为12小时，再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用，在此期间如有畸形加重，仍需恢复每日23小时着用支具。 （四）牵引疗法 牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善，牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫正，防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生，牵引的方法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈—骨盆套牵引，头颅—骨盆环牵引，卧位反悬吊牵引等，现将后两种介绍如下： 1.头颅一骨盆环牵引：该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床，它由头环，骨盆环和四根支撑杆组成，头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由斯氏针，特制的螺钉，皮围腰或腰部石膏固定。 （1）头颅环安装 患者头发剃光，仰卧，头由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤常规消毒，局麻下操作，头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓上和耳尖上各1cm，头环至头皮的距离为1～1.5cm，以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定，前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤，后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入，直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入颅骨外板。 （2）骨盆环安装 全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧在上，由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向，术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针，理想的穿出点应在髂后上棘中心，一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯氏针操作法困难，并发症多，目前大多采用螺钉固定法，即患者平卧骨科手术床，使骨盆悬空，由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处，由前向后每隔1.5～2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到骨盆环牢固为止。 术后2～3天暂不牵引，待针眼疼痛消失后，安装支撑杆，术后三天应每天拧紧固定螺钉，并每天拧调节螺丝1～2圈，直至达到理想的矫正度。 2.脊柱侧凸反悬吊牵引：该装置由牵引带，滑车，绳索及重锤组成，患者侧卧在牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5～8cm，以患者的最大耐受度为限，若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右，通过牵引，使凹侧软组织得到松解，使脊柱凹侧得到有效的伸展，该方法简单，方便，并发症少，力学合理，效果也较确切，患者可自由出入牵引装置，不需特殊护理，可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。 手术治疗 （一）手术适应证 1.病因：特发性侧凸，青春期发展较快，Cobb角大于40°者应当手术治疗，先天性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术，因病程越长，发展愈严重矫正愈难。 2.年龄：一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行，对先天性侧凸，为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。 3.侧凸程度：目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗，40°以下者行非手术治疗。 4.侧凸部位：旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。 5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进一步加重。 6.对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳，亦可考虑固定融合术。 （二）常用的手术 1.Harrington手术 Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形，其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩，放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒，撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回，其尾端为方形，以防插入下钩后旋转，加压棒较细，富有弹性；全长有螺纹，撑开棒的上钩为圆孔，尾端钩为方孔，加压棒的Rochester型，钩背面有槽，容易使加压棒及垫圈放入，撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间，下钩放在腰椎椎板上缘，加压棒上钩放在肋骨横突关节，下钩放在腰椎椎板下缘，Harrington器械有较好的纵向支撑性能，对Cobb角大于50°效果较小，即角度小，矫正力差，而过大的角度可用2根撑开棒，或与加压棒合并应用。 Harrington手术操作方法目前已经国际标准化，患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上，皮肤灭菌，覆盖无菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000肾上腺素溶液，以减少出血，在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口，骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织，直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节，用自动撑开器撑开两侧肌肉，在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节，将其切开，放置上钩，在下终椎的下一椎板上缘放置下钩，在上，下钩之上各放一间钩，将脊柱外固定撑开器放在上，下两间钩之间，旋转撑开器螺纽，从凹侧将侧弯撑开，选择长度合适的撑开棒，使其穿入上，下钩的孔，取掉外撑开器，用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1～2棘齿，使达到最大限度的矫正，然后作术中唤醒试验，或诱发电位监测，证明无过度矫正，再将拟融合节段棘突，椎板及小关节去皮质作植骨床，然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合，闭合伤口前，放置1～2根负压引流管，以减少血肿，防止感染。 若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时，应先放置加压棒，目前Harrington撑开器械矫形，多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用，以减少单纯Harrington手术后的脱钩，断棍等并发症。 2.Luque手术 1976年由墨西哥Luque首先报告，他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板，把一根金属棒的短臂插入侧弯，上终椎上一棘突中，另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中，如此使两棒呈一长方形，控制金属棒上，下滑动或旋转，切除需要固定节段的所有棘间韧带，黄韧带，打开椎板间孔，自每一椎板间孔穿入钢丝，通过椎板下，从相邻的椎板间孔穿出，把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上，使椎板和金属棒完全固定在一起。 Luque手术步骤：体位，切口，显露同Harrington手术，显露完毕后行： 1）椎板间开窗：咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带，先用咬骨钳咬开一小孔，伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开，然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙，轻轻下压硬膜外脂肪，上提咬除黄韧带，在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔，以便钢丝通过。 2）椎板下穿钢丝：把柔软，无弹力的0.8～1.0mm直径钢丝剪成长约50cm，折成双股，使顶端留有圆形小孔，将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形，把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔，通过硬膜外间隙，紧贴椎板下，由上一椎板间孔开窗穿出，用小钩钩住钢丝顶端小孔，使钢丝紧贴椎板下提出，将双股钢丝顶端剪掉，使成单股，左右两侧分开，以备固定“L”形棒。 3）固定“L”形棒 一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒，然后钢丝交叉拧紧，自上而下逐个结扎，在扭紧钢丝过程中，助手可轻力推压凸侧，以利矫形，再把另一“L”形棒放在凸侧，以同样方法，自上而下，逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝，使两根“L”形棒，利用侧凸的顶椎为支点，如同“夹板”将侧凸得到矫正。 植骨，融合等同Harrington手术，Luque手术固定牢靠，术后假关节发生率低，但每一钢丝通过硬膜外腔，增加了脊髓损伤的机会。 3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法：作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械，但不是椎板下钢丝固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔，分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出（骨扣预先制备好），用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定，这样，使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力，变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力，因而大大增强了钢丝的固定能力，作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明，该方向对侧凸的矫正率及固定力，不弱于Luque法，但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性，避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。 4.Dwyer手术：1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法，该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形，特别对椎板有严重缺如或畸形，不能置钩的病例更为适合，手术一般从凸侧作胸腹联合切口，切除第10肋进入胸腔，在腹膜外显露T11～L5脊椎前外侧，结扎各横行于椎体的血管，纵行切开前纵韧带及骨膜，并向两侧作骨膜剥离，显露出椎体，切除侧凸范围内的各椎间盘，每一椎体上钉入一带孔的螺钉，钢索从孔中通过，抽紧钢索，使椎体靠近，凸侧切除后的椎间隙消失，使脊柱变直，压扁螺丝使钢索不能回缩，使侧弯得到矫正，该方法矫形满意，但并发症多。 5.Zielke手术：Zielke装置实际是改良的Dwyer器械，其途径也是前方入路，本方法最大优点是矫正度大，能够去旋转；固定节段少，对畸形节段只有加压，没有撑开作用，因而对神经牵拉损伤的机会少。 6.C.D手术：法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械，主要适用于少年期特发性脊柱侧凸，是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一，但方法复杂，并发症较多。 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎虽无特效治疗方法，但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直，抑制症状发展，预防畸形，后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症，若为早期病人，应嘱其不要总是卧床休息，而要尽可能背靠椅子挺直背坐着，必要时可根据情况挺直腰站立，要睡硬板床，不垫枕头，以免脊柱和颈椎变形，本病同其他炎症性疾病一样，应适当休息，休息期间要进行适当活动，散步，绝不要整天卧床，夜间睡觉时，可用镇静剂，以促使睡眠。 1.治疗原则 强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感，有研究表明，强直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超过60%患者需服用药物治疗，病人的教育对成功的治疗至关重要，病人必须了解，尽管疼痛和僵硬感，通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制，但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法，病人必须直立行走，定期做背部的伸展运动，睡硬板床并去枕平卧，最好是仰卧或伸背俯卧，避免卷曲侧卧，劝告病人戒烟，定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度，游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式，戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动，虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。 心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器，肺尖纤维化虽不容易处理，但很少需要手术切除，颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限，但寰枕和寰枢关节不会完全强直，还可允许一定程度的头部旋转和点头动作，特殊的宽视野镜对这样的患者很有用，同样，特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野，在极个别病情发展至晚期的患者，手术治疗很有帮助，全髋置换术可产生良好的效果，能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废，椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者，但要承担相对较高的偏瘫的风险，强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折，即使是相对轻的外伤，包括患者回忆不起来的外伤也是如此，骨折线常是横贯性的，颈椎是最容易发生骨折的部位，常在颈5～颈6或颈6～颈7水平，且不容易被X线检查发现，磁共振成像对发现骨折有帮助，在任何晚期的强直性脊柱炎患者，一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛，就要注意排除骨折，骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成，据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%～6%，最常见的部位是胸1～腰1，但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成，有一半的患者无症状，一些患者需要卧床休息，局部制动，而不是锻炼，以助于形成纤维化和融合，这可能是少数需用支架固定的例子之一。 2.药物治疗 (1)非类固醇抗炎药物(NSAID)：目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID，无论是急性发病还是在慢性病程中，都可用，NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状，所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛，骶髂关节痛，外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感，尚未证实NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响，NSAID的主要问题仍是胃肠道副作用和肾脏损伤，需要研制副作用更小的新药，有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效，在这项随机的安慰剂对照研究中，246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂(n=76)，塞来昔布(n=80)100mg，2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg，2次/d，6周后塞来昔布和酮洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组，塞来昔布组，略优于酮洛芬组。 (2)糖皮质激素：口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值，因其副作用大，且不能阻止强直性脊柱炎的病程，顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好，眼前色素膜炎，可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制，对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗，对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，同样，对那些顽固性的骶髂关节痛患者，CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行，在一项历时6个月的开放性双盲-安慰剂对照的研究中，10例有明确骶髂关节炎症(其中有3例是双侧疼痛)参与了研究，强直性脊柱炎患者分为两组，其中一组骶髂关节内注射1.5ml长效激素(相当于62.5mg泼尼松)，对照组注射同体积生理盐水作为对照，分别由医生和病人进行双盲评价(采用V强直性脊柱炎10cm记分法)，结果表明，药物起效时间是1～15天，其中8/13个患者在前3天内起效，注射第一月后，85%的药物组患者取得了良好的疗效，第六个月，58%的患者骶髂关节症状仍保持缓解，疼痛指数下降了33%(P<0.05)，该试验中，单足跳是临床特点中长期改善最为明显的，该研究表明，骶髂关节局部注射类固醇激素有良好耐受性和疗效，与对照组相比，治疗组的各项观察指标均明显改善，类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗，近年来国内也有一些类似的报道，对强直性脊柱炎患者有较好的疗效。 (3)缓解病情药物：通常情况下，很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎，当NSAID治疗不能满意地控制病情，患者对NSAID耐受性较差，或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药。 ①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP)：自1984年以来，SSZ在全世界广泛用于治疗强直性脊柱炎，其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)有相关性，对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示，SSZ(1.0g，2次/d)对强直性脊柱炎患者的晨僵时间，程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂，对磺胺类过敏者不一定不能服用本药，到目前为止，只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效，且该药主要对患者的外周关节有效，但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳，而其他治疗药物(青霉胺，抗疟药以及金制剂)都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益。 ②甲氨蝶呤：一种叶酸拮抗剂，广泛用于治疗RA，最近的两项开放性研究评估了甲氨蝶呤对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效，一项历时3年的研究发现，17例强直性脊柱炎患者对甲氨蝶呤治疗反应良好，仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化，重要的是，影像学检查未发现强直性脊柱炎患者脊柱和骶髂关节有加重趋势;另一项研究历时1年，观察了甲氨蝶呤对34例有脊柱病变强直性脊柱炎患者的疗效，其中53%的患者临床症状有改善，并减少了NSAID剂量，ESR降低，特别是外周关节炎症状明显改善，但脊柱症状没有变化，需进行安慰剂一对照试验来确定甲氨蝶呤对强直性脊柱炎的疗效。 ③帕米膦酸盐(Pamidronate)：帕米膦酸盐是一种二膦酸盐类药物，有抑制骨再吸收作用，常用来治疗代谢性骨病(如Paget”s病，转移性的骨病和高钙血症)及多发性骨髓瘤，最近的研究发现它还可抑制IL-1，肿瘤坏死因子-α和IL-6等细胞因子产生并且可以抑制关节炎动物模型的炎症反应，最近的一项开放性研究评估了该药对顽固性强直性脊柱炎的疗效，16例患者分成两个剂量组，第一组有8例患者，每月静脉注射1次30mg帕米膦酸盐，持续3个月，随后3个月内，每月再静脉注射1次60mg;第2组8例患者，则只给予每月1次60mg静脉注射治疗，连续3个月，最后评估该药物对疾病活动性及患者功能等临床指标BASDAI，BASFI和实验室炎症指标(ESR)，第1组中，上述指标均有显著改善，第2组中，只有对髋关节和脊柱活动度的量化评估的BASMI有一定改善，第1组血沉进行性下降，到第6月评估点止，下降最显著，因此，该研究表明帕米膦酸盐有抗炎作用，可改善活动性强直性脊柱炎的脊柱症状，但这是一项无对照研究，上述研究者接着又采用双盲对照试验比较了另外38例强直性脊柱炎患者，每月给予60mg帕米膦酸盐和10mg(其作用等同于安慰剂)的差异，研究进行了6个月，结果显示60mg剂量组临床和功能指数均大大改善，而其炎症指标(ESR，CRP)却无显著变化，该研究结果肯定了先前的研究结果，帕米膦酸盐能使活动性强直性脊柱炎患者受益。 ④抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体：肿瘤坏死因子-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用，其效应包括激活淋巴细胞，释放其他细胞因子(如IL-1，IL-6)，前列腺素和金属蛋白酶;也可以促进血管形成和调节黏附分子作用，在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组织中，发现大量肿瘤坏死因子-αmRNA表达说明肿瘤坏死因子-α参与了强直性脊柱炎的发病机制，强直性脊柱炎患者血清中肿瘤坏死因子-α水平高于非炎性下腰痛患者，此外，强直性脊柱炎和脊柱关节病患者具有的亚临床肠道炎性病变和克罗恩病相似，而抗肿瘤坏死因子-α治疗对克罗恩病有效，因此，抗肿瘤坏死因子-α治疗对强直性脊柱炎同样奏效。 已用于治疗强直性脊柱炎的抗肿瘤坏死因子-α药物有单克隆抗体(infliximab)，它是一种人/鼠IgG1κ同型链上的嵌合性中和单克隆抗体，有两项开放性试验试验研究评价了该药对强直性脊柱炎的疗效，第一个试验验证了该药对11例有严重疾病活动性的难治性强直性脊柱炎患者的疗效，患者分别在第0，2和6周静脉输注Infliximab，剂量为4mg/kg，结果表明，参试患者在疾病活动性，功能和疼痛记分(BASDAI，BASFI，BASMI)和生活质量方面，均有显著改善，血清炎症标记物(ESR，CRP和IL-6水平)显著降低，该研究还采用磁共振(MRl)来了解脊柱炎症情况，患者入选时，5例患者中的3例有脊柱炎性活动，经3次注射后的6周内，脊柱的动态MRI检查发现炎症有所减轻或无变化，21例脊柱关节病患者参与了另一项试验，其中包括10例强直性脊柱炎，9例银屑病关节炎和2例分类未定的脊柱关节病，分别采用与第一个试验同样的治疗，观察方案，最后，所有患者的脊柱，外周关节症状均得以改善，血清中炎症标记物也显著下降，第一次注射3天后，就可观察到症状的改善并且一直持续3个月，本治疗耐受性好，无严重副作用(仅在个别病例观察到了诸如头晕，头痛，疲劳，腹泻和心悸)，两项试验均明确支持抗肿瘤坏死因子-α治疗强直性脊柱炎非常有效，但这两项试验只是对抗肿瘤坏死因子-α治疗短期疗效(3月时间)进行评价，没有设对照组，也未作随机化处理，仍需进行长期随访的大规模，双盲对照试验。 ⑤沙利度胺(thalidomide)：沙利度胺有特异性免疫调节作用，它能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-α，也能协同刺激人T淋巴细胞，辅助T细胞应答，还可抑制血管形成和黏附分子活性，体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12，因此，其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病，如感染性疾病(麻风和HIV疾病)，恶性疾病(多发性骨髓瘤)，而且也可以治疗炎性和自身免疫病(炎性肠病和RA)，肿瘤坏死因子-α在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用，因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制肿瘤坏死因子-α产生有关。 沙利度胺(反应停)对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证，患者的临床症状显著改善，与症状相平行的炎症参数(ESR和CRP水平)下降，由于出现了白细胞减少症，沙利度胺剂量由300mg/d减至200mg/d，国内观察表明，200mg/d沙利度胺对19/24例难治性强直性脊柱炎患者有效，主要通过调节致炎因子基因如肿瘤坏死因子-α，IL-1β，IL-6，MIP等的表达而发挥作用，主要副作用包括困倦，口苦，头皮屑增多和口干，未发现外周神经疾病和白细胞减少症，沙利度胺因其致畸性而受到关注，有生育能力的女性需采取严格的避孕措施。 ⑥阿米替林(Amitriptyline)：阿米替林是一个三环类抗抑郁药物，有5-羟色胺和抗胆碱酯酶活性，主要有镇静，止痛和催眠作用，有研究证明，小剂量的阿米替林可用于治疗纤维肌痛，疲劳感，该药物本身并无抗炎作用，但却是小剂量NSAID治疗最好的辅助治疗方式，研究发现，疲劳是大多数强直性脊柱炎患者的主要症状，严重的疲劳感会导致强直性脊柱炎患者活动能力降低，引起晨僵感和疼痛加重并有明显的睡眠障碍，最近一项研究观察了小剂量阿米替林(30mg/晚)对100例强直性脊柱炎患者的疗效，结果发现，与安慰剂组相比，阿米替林组所有的评估指标均得以明显改善，安慰剂组只有疼痛，晨僵和BASFI有所改善，阿米替林组睡眠得以改善患者的数量远远高于安慰剂组(分别是66%和20%，P<0.001)，结果证明，小剂量的阿米替林耐受性好并可显著改善睡眠状况，虽然阿米替林提高了强直性脊柱炎患者睡眠质量，但晨僵感并没有加重，事实上，患者的关节僵硬症状得到了显著改善，因此，阿米替林，用于治疗强直性脊柱炎的最大优势在于它可促进睡眠的完整性，并由此减轻疲劳感。 3.放射治疗：因放射治疗副作用较大，容易引起白细胞下降和放射病，故目前较少应用，但应用小剂量多次照射，对缓解症状和延缓畸形发生确有一定疗效。 4.外科治疗：已发生关节畸形并达半年以上者，可根据具体情况手术治疗： ①肌腱松解术：对关节尚能活动，畸形是由于关节周围软组织挛缩造成的患者，常用肌腱切断术和肌腱延长术，必要时可再加用关节囊切除术及其他软组织松解术。 ②骨关节手术：对关节强直是畸形造成的患者，可施行下列手术： A.切骨矫形术：在近关节处切骨，然后将肢体置于功能位，此项手术最多用于髋关节畸形，矫正驼背畸形，可用脊椎切骨术，于腰3与腰4部位进行，手术先切断切除部位的棘突，椎板和关节突，然后以手法将脊柱压直，术后用接骨板内固定棘突，或嘱病人在石膏床上休息6～8周，有髋关节畸形者不宜采用脊椎切骨术。 B.关节融合术若关节强直不够坚固，并在活动时产生疼痛，或关节畸形不能用上述方法矫正时，可考虑采用关节融合术。 C.关节成形术：双侧髋关节均发生强直时,应行双侧或单侧关节成形术，效果较为满意的是不锈钢帽成形术，另外，亦可考虑Batchelor假关节术。 脊柱裂 手术适应症 (1)囊壁很薄，囊腔增大迅速，随时有可能破溃或已有破溃，但尚无感染者应尽早手术。 (2)如果囊壁较厚，包块不大，双下肢活动好，可待婴儿稍大能耐受手术时再行手术治疗。 (3)婴儿时期曾行单纯手术切除囊肿，仍有大小便和下肢功能障碍，局部皮肤尚正常者仍应争取再次手术治疗。 (4)囊壁破溃已有感染，或早期出现严重神经功能障碍，伴有脑积水及智能严重减退为手术禁忌。 手术方法 总的手术原则为包块切除、神经松解，椎管减压并将膨出神经组织回纳入椎管，修补软组织缺损，避免神经组织遭到持久性牵扯而加重症状。 为较好的达到椎管探查和减压的目的，手术切口最好纵行设计，手术时应小心操作，防止损伤神经加重症状。手术分离时沿包块周围直达椎体缺损的骨边缘，然后向上切除椎板达正常硬脊膜，切开硬膜向下探查，根据膨出的组织小心切除无功能的瘢痕和肿瘤，必要时切断增粗拉紧的终丝，最终使脊髓及马尾神经彻底松解，严密缝合硬脊膜和各层组织。对脊膜开口不能直接缝合时，则应翻转背筋膜进行修补。包扎力求严密，并在术后及拆除缝线后2～3日内采用俯卧或侧卧位，以防大小便浸湿，污染切口。

（温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况请向医生详细咨询）