急性胰腺炎 疾病

典型症状

安静腹 肠麻痹 肠胀气 猝死 恶心 发炎 反射性腰痛 粪样呕吐物 腹部压痛 腹膜刺激征

• 建议就诊科室：

  普外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

胰蛋白酶 二氧化碳结合力 尿淀粉酶 尿素 淀粉酶同工酶 脂肪酶 腹腔镜 心电图 血糖 腹腔穿刺 血管造影 肠镜 内镜检查 胃镜 纤维胃镜 CT检查

重点检查项目

【实验室检查】 1.白细胞计数 轻型胰腺炎时，可不增高或轻度增高，但在严重病例和伴有感染时，常明显增高，中性粒细胞也增高。 2.淀粉酶测定 这是诊断急性胰腺炎的重要客观指标之一，但并不是特异的诊断方法，在发病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血坏死性胰腺炎时，由于胰腺组织的严重破坏，则可不增高，有时休克，急性肾功能衰竭，肺炎，腮腺炎，溃疡病穿孔以及肠道和胆道感染的情况下，淀粉酶也可增高，因此，有淀粉酶增高时，还需要结合病史，症状与体征，排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高，才能诊断为急性胰腺炎。 淀粉酶增高与胰腺炎发病时间也有一定的关系，根据临床观察可有以下几种表现： ①发病后24h，血清淀粉酶达到最高峰，48h后尿淀粉酶 出现最高峰; ②发病后短期内尿淀粉酶达到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或轻度增高; ③血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高，但以后逐渐恢复正常; ④淀粉酶的升降曲线呈波浪式或长期增高，揭示已有并发症的发生。 值得提出的是，淀粉酶的增高程度与炎症的轻重不一定成正比，如水肿性胰腺炎时，淀粉酶可以达到较高程度，而在某些坏死性胰腺炎，由于胰腺组织的大量破坏，淀粉酶反而不增高。 关于血清淀粉酶与尿淀粉酶何者准确，文献上有分歧，有人认为，血清淀粉酶的测定准确，有人则认为尿淀粉酶测定准确，而且尿液收集容易，可反复进行检查，因此，目前临床上以测定尿淀粉酶者较多。 3.血液化学检查 重型胰腺炎时，二氧化碳结合力 下降，血尿素 氮升高，表明肾脏已有损害，胰岛受到破坏时，可有血糖 升高，但多为一过性，出血性胰腺炎时，血钙常降低，当低于7mg%时，常示预后不良。 4.腹腔穿刺 术 对于有腹腔渗液的病例，行腹腔穿刺术有助于本病的诊断，穿刺液多为血性，如淀粉酶测定增高，即可确诊为该病。 5.淀粉酶同工酶 检查 已确定的淀粉酶同工酶有两种，胰型同工酶和唾液型同工酶(STI)，急性胰腺炎时，胰型同工酶可明显增高，对高度怀疑胰腺炎而淀粉酶正常者，对高淀粉酶血症的淀粉酶是否来源于胰腺，测定同工酶则更有价值，国内有人采用电泳方法，从阴极到阳极端显示PIA有P3，P2，P1三种，其中P3为诊断急性胰腺炎的敏感，可靠指标。 6.放射免疫胰酶测定(RIA) 因淀粉酶测定对胰腺炎的诊断没有特异性，随着免疫测定技术的进步，许多学者寻找更为准确的诊断方法，即胰酶的放射免疫测定法，当前，测定的酶大致有以下几种。 (1)免疫活性胰蛋白酶 (IRT)：急性胰腺炎时，胰腺腺泡损坏可释放大量胰蛋白酶及酶原，它是一种仅存在于胰腺内的蛋白酶，因此测定血清中胰蛋白酶及酶原的浓度，应具有一定的特异性，临床应用证明，血清IRT在重型胰腺炎时，升高的幅度大，持续时间久，对急性胰腺炎的早期诊断与鉴别轻重程度具有一定帮助。 (2)弹力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ)：应用放射免疫法可测定血清免疫活性弹力蛋白酶(IRE)，由于胰腺全切除后血清IRE可以消失，故对该酶的测定可有特异性。 (3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI)：PSTI是由胰腺腺泡分泌，能阻抑胰内蛋白酶的激活，由于它是一种特异性胰蛋白酶抑制物，存在于胰液与血液中，测定其含量不仅能早期诊断急性胰腺炎，还能鉴别病情轻重程度，有利于病情观察。 (4)磷脂酶A2(PLA2)：PLA2是一种脂肪分解酶，是引起胰腺坏死的重要因素之一，急性胰腺炎早期即可升高，且持续时间较血清淀粉酶长，对重型胰腺炎的诊断是有用的。 【影像学检查】 1.X线检查 (1)腹平片：可能见到以下征象： ①胰腺部位的密度增强(由于炎症渗出所致); ②反射性肠郁张(主要在胃，十二指肠，空肠和横结肠); ③膈肌升高，胸腔积液; ④少数病例可见胰腺结石或胆道结石; ⑤十二指肠环淤滞，其内缘有平直压迹; ⑥仰卧位腹平片，表现“横结肠截断”征，即结肠肝曲，脾曲充气，即使改变体位横结肠仍不充气，这是由于急性胰腺炎引起结肠痉挛所致。 (2)上消化道钡餐造影：可能见到以下征象： ①胰腺头部肿大，十二指肠环有扩大; ②胃窦部受压; ③十二指肠有扩张，淤积现象; ④十二指肠乳头部水肿或由于胰头肿大所致倒“3”字征; ⑤胰腺假性囊肿时，可见胃肠受挤压现象。 2.超声检查 超声在急性胰腺炎的诊断占有愈加重要的位置，成为不可缺少的常规检查方法之一，但易受胃肠积气的影响，超声对胰腺炎的诊断可有以下发现。 (1)胰腺体积增大：在水肿型胰腺炎时，胰腺体积增大者少;而在重型胰腺炎时则多有增大，且胰腺轮廓模糊，表面不光滑，胰腺深面与脾静脉分界不清，有时胰腺前后界难以辨认。 (2)胰腺回声增强：在水肿型胰腺炎可见部分胰腺回声增强，但在重型胰腺炎时可见胰腺内部大幅度凹凸不平，多有强回声，间有不规则低回声区。 (3)腹腔渗液：在水肿型胰腺炎不多见，但在重型胰腺炎时多有之，其中多为弥漫性积液，也可为胰腺周围之局限性积液，经治疗之后也可发现胰腺脓肿及假性囊肿。 根据以上所述，结合临床特点，超声可以作为鉴别水肿型与重型胰腺炎的手段之一。 3.CT检查 CT扫描也可显示胰腺及其周围组织从轻度水肿，出血到坏死和化脓的各种病理变化，CT也能发现胰腺周围的积液和小网膜，肾周围间隙的水肿，有助于早期发现及追踪观察胰腺假性囊肿，因不受胃肠积气与肥胖的影响，CT扫描较超声检查更具有优越性与准确性，但因检查费用较昂贵，尚不能常规使用。 4.纤维内镜检查 (1)纤维胃镜 检查没有直接的诊断价值，可能看到胃十二指肠黏膜的水肿与充血，胃后壁可能见到凸起的改变(肿大胰腺所致)。 (2)纤维十二指肠镜 除可看到胃十二指肠黏膜的病变外，可观察到十二指肠乳头部的异常或病变，特别是在壶腹部结石嵌顿引起的胰腺炎时，可看到凸起的乳头或结石，从而直接找到病因。 (3)内镜逆行性胆胰管造影术(ERCP)：只适合于急性症状控制后，作为了解胆道病变而使用，虽对胰管梗阻情况也能做出判断，但有造成胰腺炎再次发作，成为注入性胰腺炎的可能，故不宜常规使用。 5.腹腔镜检查 对于诊断尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎，腹腔镜检查可有一定意义，通过腹腔镜可见到一系列的病变，可分为准确征象和相对征象。 (1)准确征象：指镜下见到后即可肯定胰腺炎的诊断，其中有： ①病灶性坏死：是由于脂肪酶与磷脂酶活化造成脂肪坏死的结果，在发病早期的病例，这种坏死见于上腹部小网膜腔内，由于病变的扩散，可发现于大网膜，小网膜，横结肠，胃结肠韧带，肾周围脂肪囊，结肠旁等处，这种灰白色脂肪坏死的范围与病变的程度是一致的， ②渗出液：在重型胰腺炎中，可发现于85.5%的病例，渗液量在10～600ml，最多的胰性腹水可达6L以上，有人测定渗出液的淀粉酶活力增加，略增高者病死率19%，淀粉酶高于1024U者，病死率59.1%，渗出液的颜色与预后也有关。 (2)相对征象：没有独立诊断意义，需结合准确征象与临床，才能做出正确的诊断， ①腹腔充血：常伴有腹腔渗出液，在上腹部发现较多， ②胃位置的抬高：这是由于肿大的胰腺，小网膜的炎症或囊肿将胃垫起所致，用纤维胃镜接触胃壁时，可感受出坚硬的胰腺。 6.血管造影 术 为了诊断急性胰腺炎的血管性或出血性并发症，有选择地对一些病人进行腹腔血管造影，也是近几年来的一项新进展，血管造影可显示出胰腺和胰腺周围动脉的血管病变(如动脉瘤和假性动脉瘤)，从而有助于制定治疗方案，如能施行动脉插管栓塞术，就可能避免因控制出血而施行的开腹手术。 7.核素扫描 发病早期多正常，但在重型胰腺炎时，可见不均匀或不显影或局限性放射性缺损区，由于这种检查方法需要一定的设备，故不能普遍使用。 8.其他检查方法 心电图，脑电图等，对本病的诊断虽无直接帮助，但在重型胰腺炎时也多有改变，可作为诊断与治疗的辅助检查方法。

诊断鉴别

诊断标准： ①具有典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛 或腹膜刺激征 。 ②血清，尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加。 ③图像检查(超声，CT)显示有胰腺炎症或手术所见或尸解病理检查证实有胰腺炎病变。 ④能除外其他类似临床表现的病变。 鉴别诊断 急性胰腺炎的正确诊断率近年来有显著提高，但在非典 型的病例中，往往易与其他急性腹部疾患相混淆，故应随时提高警惕，现将鉴别要点略述如下。 1.急性胆囊炎 ，胆石 病：急性胆囊炎的腹痛 较急性胰腺炎轻，其疼痛部位为右上腹部胆囊区，并向右胸及右肩部放射，血尿 淀粉酶正常或稍高;如伴有胆道结石，其腹痛程度较为剧烈，且往往伴有寒战，高热及黄疸 。 2.胆道蛔虫病 ：胆道蛔虫病 发病突然，多数为儿童及青年，开始在上腹部剑突下偏右方，呈剧烈的阵发性绞痛，患者往往自述有向上“钻顶感”，疼痛发作时，辗转不安，大汗，手足冷，痛后如常人，其特点为“症状严重，体征轻微”(症状与体征相矛盾)，血尿淀粉酶 正常，但在胆道蛔虫合并胰腺炎时，淀粉酶可升高。 3.胃及十二指肠溃疡 穿孔：溃疡病穿孔 为突然发生的上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹部，腹壁呈板状强直，肠音消失，肝浊音缩小或消失，腹平片有气腹存在，更可能帮助明确诊断。 4.急性肾绞痛：有时应与左侧肾结石 或左输尿管结石 相鉴别，肾绞痛为阵发性绞痛，间歇期可有胀痛，以腰部为重，并向腹股沟部与睾丸部放射，如有血尿，尿频，尿急，则更有助于鉴别。 5.冠心病 或心肌梗死 ：在急性胰腺炎时，腹痛可反射性放射至心前区或产生各种各样的心电图改变，往往相混淆，然而，冠心病患者可有冠心病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，须仔细鉴别。