急性梗阻性化脓性胆管炎 （急性化脓性胆管炎，急性重症胆管炎） 疾病

典型症状

弛张热 胆道梗阻 胆管梗阻 胆心综合征 胆汁排泄受阻 毒血症 腹痛 腹痛伴休克 黄疸 内毒素血症

• 建议就诊科室：

  外科 肝胆外科 微创外科 普外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

尿胆素 淀粉酶 CT检查

重点检查项目

除老弱和机体抵抗力很差者外，多有血白细胞计数显著增高，常达20×l09/L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移;胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素，尿胆红素，尿胆素 ，碱性磷酸酶，血清转氨酶，γ-谷氨酰转肽酶，乳酸脱氢酶等升高，如同时有血清淀粉酶 升高，表示伴有胰腺炎，血小板计数降低和凝血酶原时间延长，提示有DIC倾向，此外，常可有低氧血症，代谢性酸中毒，低血钾，低血糖 等，血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致，门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍(正常值小于50pg/ml)。 重症急性胆管炎病人检查外周静脉血血小板量，血小板聚集率(AGG)，结果表明，重症急性胆管炎患者血小板量及AGG明显下降，指出血小板量及聚集性改变与病理程度和预后密切相关，临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义。 1.B超 是最常应用的简便，快捷，无创伤性辅助诊断方法，可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现结石，蛔虫，大于lcm直径的肝脓肿，膈下脓肿等。 2.胸，腹X线片 有助于诊断脓胸，肺炎，肺脓肿，心包积脓，膈下脓肿，胸膜炎等，胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气，上消化道钡餐示肠胆反流，腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。 3.CT扫描 AFC的CT图像，不仅可以看到肝胆管扩张，结石，肿瘤，肝脏增大，萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿，若怀疑急性重症胰腺炎，可作CT检查 。 4.经内镜逆行胆管引流(ERBD)，经皮肝穿刺引流(PTCD) 既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。 5.磁共振胆胰管成像(MRCP) 可以详尽地显示肝内胆管树的全貌，阻塞部位和范围，图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术，已成为目前较理想的影像学检查手段，MRCT比PTC更清晰，它可通过三维胆道成像(3D MRC)进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%。

诊断鉴别

诊断标准 依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，AFC的诊断并不困难，但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能，为此，1983年在重庆举行的肝胆管结石专题研讨会制定了我国的诊断标准： 1.Reynold五联征+休克。 2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断： ①精神症状； ②脉搏>120次/min； ③白细胞计数>20×109/L； ④体温>39℃或 <36℃； ⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高； ⑥血培养阳性或内毒素升高，将这一诊断标准应用于临床能解决大多数患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者，当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加，因此认为Reynold五联征及AFC的诊断标准，只能反映AFC一定发展阶段，其临床表现还与细菌的数量和毒力及机体免疫状态以及是否及时接受恰当治疗有关，为此，根据病理生理发展阶段，将病情分为4级：1级：单纯AOSC，病变多局限于胆管范围内，以毒血症 为主；2级：AOSC伴休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管，毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多；3级：AOSC伴胆源性肝脓肿 ;4级：AOSC伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现，这种分级有利于病情判断和治疗方案的选择，由于急性化脓性胆管炎和急性化脓性肝胆管炎的病理不同，临床表现有差异，应注意鉴别。 鉴别诊断 鉴别诊断中在详细了解病史，症状，体征等的准确资料后，依据病人的实际特点，应做好与急性胆囊炎 ，消化性溃疡 穿孔或出血，急性坏疽性阑尾炎，食管静脉曲张破裂出血，重症急性胰腺炎 ，以及右侧胸膜炎，右下大叶性肺炎 等鉴别，在这些疾病中，都难以具有ACFC的基本特征，仔细分析，不难得出正确的结论。